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慢性肝衰竭利尿剂应用查房

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，52岁，已婚，农民，因“反复腹胀、下肢水肿2月，加重伴尿少3天”于2025年X月X日入院。患者身高170cm，入院时体重65kg（含腹水及水肿约5kg），小学文化程度，家庭经济条件一般，家属（配偶及儿子）对疾病认知程度较低，但配合治疗意愿强。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现腹胀，以中上腹为主，餐后加重，伴双下肢凹陷性水肿（可凹及2cm），无腹痛、恶心、呕吐，无皮肤黄染、瘙痒。自行间断服用“螺内酯40mg/d”，症状时轻时重。3天前受凉后腹胀明显加重，腹部膨隆，双下肢水肿延至大腿，伴尿量减少（每日约800ml），夜间平卧时感胸闷、气短，无发热、咳嗽，无呕血、黑便。为求进一步治疗来院，门诊以“慢性肝衰竭、乙肝肝硬化失代偿期、腹水”收入科。

自发病以来，患者精神差，食欲减退（每日进食量较平日减少1/3），睡眠差（因腹胀难以平卧，每晚仅睡4-5小时），大便正常，2月内体重增加约5kg（考虑腹水及水肿所致）。

（三）既往史与个人史

既往史：乙肝病史10年，未规律抗病毒治疗；1年前因“肝硬化失代偿期、腹水”住院2次，出院后未遵医嘱规律服用螺内酯。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：有长期饮酒史（每日白酒约2两，持续15年），1年前戒断；吸烟史20年，每日约10支，未戒烟。

家族史：父亲有乙肝病史（已故，具体死因不详），母亲体健，无遗传病家族史。

（四）体格检查

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性肝病面容，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：颈静脉无怒张，甲状腺不大，咽部无充血，扁桃体无肿大。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部膨隆，腹式呼吸减弱，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及（腹水掩盖）；移动性浊音阳性，肠鸣音正常（约4次/分）；腹围95cm（空腹、脐水平测量）。

四肢：双下肢凹陷性水肿（延至大腿中段，可凹及3cm），足背动脉搏动可触及。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

肝功能（入院当天）：ALT85U/L（参考值0-40U/L），AST112U/L（参考值0-40U/L），TBIL58.6μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），DBIL32.4μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），IBIL26.2μmol/L（参考值3.4-13.7μmol/L），ALB28.5g/L（参考值35-55g/L），GLO35g/L（参考值20-30g/L），A/G0.81（参考值1.2-2.5），PTA52%（参考值70%-100%），NH345μmol/L（参考值18-72μmol/L）。

肾功能（入院当天）：BUN7.8mmol/L（参考值2.8-7.1mmol/L），Cr95μmol/L（参考值53-106μmol/L），UA420μmol/L（参考值155-428μmol/L）。

电解质（入院当天）：K?3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），Na?130mmol/L（参考值135-145mmol/L），Cl?98mmol/L（参考值96-108mmol/L），Ca2?2.0mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）。

血常规（入院当天）：WBC4.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），N65%（参考值50%-70%），Hb115g/L（参考值120-160g/L），PLT85×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

凝血功能（入院当天）：PT15.2秒（参考值11-13.5秒），INR1.3（参考值0.8-1.2）。

腹部超声（入院前1天，门诊）：肝脏形态失常，表面凹凸不平，肝右叶最大斜径10.5cm（正常12-14cm），肝实质回声增粗、不均匀（提示肝硬化）；门静脉主干内径1.4cm（正常1.3cm，提示门静脉高压）；腹腔内游离液性暗区最大深度6.5cm（提示中量腹水）；脾厚4.5cm（正常4cm，提示脾大）。

乙肝病毒相关检查（入院当天）：HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBs（-），抗-HBe（+），HBVDNA3.5×10