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脑性瘫痪运动训练个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患儿明明（化名），男，2岁6个月，于202X年X月X日因“不能独立行走，双上肢活动不灵活2年”入院。患儿为G1P1，孕34周早产，出生时Apgar评分1分钟5分、5分钟8分，生后因“新生儿窒息”在新生儿科住院治疗10天。生后6个月家长发现患儿抬头较晚，1岁时不能独坐，1岁6个月不能扶站，双上肢抓握玩具不灵活，曾在当地医院诊断为“脑性瘫痪（痉挛型双瘫）”，予康复训练（具体不详），效果欠佳，为进一步治疗来我院。

既往史：无抽搐、癫痫病史，无外伤、手术史，无食物及药物过敏史。个人史：混合喂养至1岁，现普食，进食需家长辅助，每日进食5-6次，睡眠约10小时/天，大小便正常。家族史：父母体健，无遗传病史，无脑瘫及类似神经系统疾病家族史。

（二）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，体重11.5kg（低于同年龄儿童第10百分位），身高85cm（同年龄儿童第25-50百分位），头围46cm（同年龄儿童正常范围）。神志清楚，精神尚可，能认别父母，可发“爸爸”“妈妈”单音节词，对呼唤有明确反应。前囟已闭，颅缝无分离，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动协调，无斜视。耳、鼻、口未见异常，口腔黏膜光滑，出牙16颗，咽无充血。颈软无抵抗，双侧胸锁乳突肌无紧张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统专科检查：

（1）肌张力：采用Ashworth分级评估，双侧上肢肌张力增高，左上肢2级、右上肢1+级；双侧下肢肌张力明显增高，左下肢3级、右下肢2+级，以小腿后侧肌群、大腿内收肌群紧张为主，被动活动下肢时阻力明显增加。

（2）肌力：采用徒手肌力检查（MMT），左上肢肩外展3级、肘屈伸3级、腕背伸2+级；右上肢肩外展3+级、肘屈伸3+级、腕背伸3级；双下肢髋屈曲2+级、膝屈伸3级、踝背伸2级，主动活动范围受限。

（3）反射：吸吮反射、拥抱反射已消失，握持反射（+），双侧膝反射亢进，双侧巴氏征（+），左踝阵挛（+）、右踝阵挛（±），腹壁反射未引出。

（4）运动功能：采用粗大运动功能评估量表（GMFM-88），总分为32分（正常儿童同年龄组总分约85分），其中A区（卧位与翻身）10分（满分20分），表现为能从仰卧翻至侧卧，但不能从侧卧翻至仰卧；B区（坐位）8分（满分28分），需双手支撑才能保持坐位，不能独立维持坐位平衡；C区（爬与跪）6分（满分32分），不能完成四点支撑爬行，仅能腹爬数厘米；D区（站立）5分（满分26分），需他人双手扶持才能站立，不能独自站立；E区（行走与跑跳）3分（满分38分），不能扶走，仅能在扶持下迈少量碎步。

（5）平衡功能：采用PediatricBalanceScale（PBS）评分，得分为12分（满分56分），不能独立保持坐位，站立时需他人持续扶持，无法完成重心左右、前后转移。

（6）步态：不能独立行走，扶走时呈典型剪刀步态，双足尖着地，步宽狭窄（约5cm），步频快（约18步/分钟），双侧膝关节不能完全伸直，行走时躯干前倾。

辅助检查：

（1）头颅MRI（202X年X月X日，外院）：双侧侧脑室旁脑白质见斑片状T1WI低信号、T2WI高信号，边界欠清，脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回形态基本正常，中线结构居中，提示脑白质损伤。

（2）脑电图（202X年X月X日，我院）：背景活动稍慢于同龄儿童，未见明显癫痫样放电，排除癫痫发作风险。

（3）实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮2.8mmol/L；电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；血糖4.5mmol/L；维生素D水平18ng/ml（正常范围20-30ng/ml），提示轻度维生素D缺乏。

二、护理问题与诊断

（一）运动功能障碍

与脑损伤导致双侧上下肢肌张力增高、肌力减退，正常运动模式建立困难有关。患儿表现为不能独立翻身、独坐、站立及行走，GMFM-88评分仅32分，双下肢肌力最高3级，肌张