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脑性瘫痪肢体矫形个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿李明宇，男，3岁6个月，于202X年X月X日入院，入院诊断为“脑性瘫痪（痉挛型，右侧偏瘫）、右侧跟腱延长术+右侧内收肌松解术后恢复期”。患儿系足月剖宫产，出生体重3.2kg，无窒息史，父母非近亲结婚，家族中无类似疾病及遗传病史，患儿无药物过敏史。

（二）病史资料

现病史：患儿生后第3天出现病理性黄疸，血清胆红素最高达285μmol/L，予蓝光照射治疗7天后黄疸消退。生后6个月，家长发现患儿右侧肢体活动较左侧明显减少，扶站时右侧足尖着地，不能正常全足底负重；1岁时仍无法独立坐稳，需双手支撑维持坐位，不能独立行走，外院就诊诊断为“脑性瘫痪（痉挛型）”，予间断康复训练（具体训练方案不详），效果欠佳。2个月前，因患儿右侧跟腱挛缩、内收肌紧张明显，于我院骨科行“右侧跟腱延长术+右侧内收肌松解术”，术后佩戴踝足矫形器（AFO），为进一步行术后康复护理及肢体功能训练入院。入院时，患儿可在他人搀扶下短距离行走，但右侧足尖着地仍明显，右侧上肢活动受限，不能主动抓握物品。

既往史：无高热惊厥史、无外伤史、无传染病史，按国家计划免疫程序完成预防接种。

个人史：生后4个月会抬头，7个月会翻身，10个月会坐（需支撑），2岁会扶走，语言发育较同龄儿童迟缓，现仅能发出“爸爸”“妈妈”等简单双音节词，不能主动表达需求。

（三）体格检查

入院当日体格检查：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，体重13kg，身高98cm，头围48cm，前囟已闭。神志清楚，精神状态良好，对呼唤及玩具刺激有反应，追视、追听正常。

肢体检查：右侧上肢肌张力增高，Ashworth分级Ⅲ级，肘关节被动活动范围：屈曲0°-90°（左侧0°-135°），腕关节呈屈曲畸形，被动背伸可达0°-15°（左侧0°-30°），右手握力差，不能主动握拳及抓握物品；右侧下肢肌张力增高，Ashworth分级Ⅱ级，膝关节被动活动范围：伸展0°-10°（左侧0°-15°），踝关节被动背伸0°-5°（左侧0°-20°），佩戴踝足矫形器后可维持踝关节中立位，扶站时右侧足尖着地，左侧下肢肌张力正常，活动自如。

反射检查：腹壁反射存在，右侧膝反射、跟腱反射亢进，左侧膝反射、跟腱反射正常，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。

运动功能：独坐时需双手支撑，不能维持坐位平衡，持续时间＜30秒；可从仰卧位翻至侧卧位（需辅助），不能自主从侧卧位翻至仰卧位；扶站时身体向右侧倾斜，右侧下肢负重不足，不能独立站立；扶走时右侧下肢迈步困难，步幅小，呈跛行步态。

（四）辅助检查

影像学检查：头颅MRI（202X年X月，外院）示双侧脑室周围白质见斑片状T2WI高信号，边界欠清，脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回形态正常，提示双侧脑室周围白质损伤（符合脑性瘫痪影像学改变）。

实验室检查：入院当日血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常参考范围；血生化：总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血钠135mmol/L，血钾4.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，肝肾功能及电解质均正常。

其他检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常；心电图示窦性心律，心率102次/分，大致正常心电图。

（五）功能评估

粗大运动功能评估：采用粗大运动功能评估量表（GMFM-88项），入院时评分：卧位与翻身能区28分（满分60分），坐位能区15分（满分40分），爬与跪能区8分（满分42分），站立能区5分（满分38分），行走、跑与跳能区2分（满分72分），总分为58分（满分252分），粗大运动功能分级系统（GMFCS）Ⅰ级，提示粗大运动功能严重受损。

吞咽功能评估：采用洼田饮水试验，患儿饮用30ml温水时，分3次咽下，无呛咳、误吸，评为Ⅱ级，提示轻度吞咽功能障碍。

语言功能评估：采用儿童语言发育迟缓检查（S-S法），患儿语言理解能力相当于2岁儿童，语言表达能力相当于1岁6个月儿童，存在中度语言发育迟缓。

日常生活活动能力评估：采用儿童日常生活活动能力量表（WeeFIM），入院时评分32分（满分126分），其中自我照顾10分、括约肌控制8分、转移6分、行走8分，提示日常生活活动能力严重依赖他人。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍

与脑损伤导致右侧肢