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先天性第五六脑室的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，小学教师，因“反复头痛、头晕3年，加重伴视物模糊1周”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双侧颞部阵发性胀痛，疼痛程度VAS评分4-5分，伴轻度头晕，无恶心呕吐、肢体麻木无力等症状，休息后可缓解，未予系统诊治。1周前患者劳累后头痛、头晕症状加重，VAS评分升至7分，出现视物模糊，持续约数分钟后缓解，每日发作2-3次，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颅内异常密度影待查”收入神经内科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无吸烟、饮酒史，平素饮食偏咸，每日食盐摄入量约8g，缺乏运动，工作压力较大，经常熬夜备课。家族中无类似疾病患者。

（三）入院查体

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。意识清楚，精神萎靡，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动自如，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出。感觉系统检查未见异常，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。

（四）辅助检查

1.头颅MRI（2025年3月9日，门诊）：脑实质内未见明显异常信号影，双侧侧脑室之间可见透明隔腔增宽，宽约12mm，内呈脑脊液信号，诊断为先天性第五脑室（透明隔腔）；于第五脑室下方可见一囊状脑脊液信号影，大小约8mm×6mm，边界清，诊断为先天性第六脑室（Vergae腔）。脑室系统无扩张，脑沟、脑回未见明显异常。

2.头颅CT（2025年3月10日，入院后）：颅骨结构完整，脑实质密度均匀，透明隔腔增宽，第五、六脑室显示清晰，未见出血、梗死灶。

3.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数210×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血生化：空腹血糖5.3mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。

5.脑电图：未见明显异常脑电波，排除癫痫发作可能。

6.经颅多普勒超声（TCD）：双侧大脑前动脉、中动脉、后动脉血流速度正常，血流方向正常，频谱形态规整，未见异常血管杂音。

（五）病情评估

患者目前主要存在的问题：①反复头痛、头晕，VAS评分7分，影响日常生活和休息；②视物模糊症状，存在潜在安全风险；③高血压病史，血压虽控制尚可，但需进一步优化管理；④对先天性第五六脑室疾病认知不足，存在焦虑情绪；⑤生活习惯不佳，如高盐饮食、缺乏运动、熬夜等，不利于病情恢复。结合辅助检查，患者先天性第五六脑室诊断明确，目前症状考虑与透明隔腔增宽导致的颅内压力轻微变化及脑血管调节功能紊乱相关，暂无需手术治疗，以保守治疗和护理干预为主。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性头痛：与先天性第五脑室（透明隔腔增宽）导致颅内压力轻微波动及脑血管痉挛有关，表现为双侧颞部阵发性胀痛，VAS评分7分。

2.有受伤的风险：与头晕、视物模糊症状有关，患者可能在行走或活动时发生跌倒。

3.焦虑：与对疾病性质、预后不了解及症状反复出现有关，表现为精神萎靡、担心病情加重。

4.知识缺乏：与患者及家属对先天性第五六脑室的病因、临床表现、治疗及自我护理知识不了解有关。

5.血压控制不佳的风险：与患者高盐饮食、缺乏运动、工作压力大等不良生活习惯有关，长期血压波动可能加重脑血管负担。

6.睡眠形态紊乱：与头痛、焦虑情绪及工作熬夜习惯有关，表现为入睡困难、睡眠浅。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：

患者头痛症状缓解，VAS评分降至3分以下，头晕、视物模糊发作次数减少至每日0-1次或消失。

患者未发生跌倒、碰撞等意外伤害事件。

患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情，情绪状态稳定。

患者及家属掌握先天性第五六脑室的基本疾病知识、治疗方案及自我护理要点。

患者血压控制在130/80mmHg以下，生活习惯得到初步改善，每日食盐摄入量控制在5g以内，保证每日睡眠6-8小时。

2.长期目标（出院后3个月内）：

患者头痛、头晕症状无复发，视物模糊未再出现，日常生活和工作恢复正常。

患者能自觉