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老年皮肤瘙痒保湿个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张桂兰，女性，72岁，于2024年3月10日因“全身皮肤瘙痒3个月，加重1周”入院。患者主诉3个月前无明显诱因出现面部、颈部及四肢皮肤瘙痒，夜间症状显著，需反复搔抓方可短暂缓解，近1周瘙痒加重，搔抓后出现皮肤破损，影响睡眠及日常生活，遂至我院皮肤科就诊。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制欠佳（空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L）；高血压病史8年，口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在125-135/75-85mmHg。无药物过敏史，无皮肤病家族史，日常生活可自理，独居，子女每周探望1次。

（二）现病史详细描述

患者3个月前首次出现皮肤瘙痒，初始仅局限于小腿外侧，瘙痒程度较轻（视觉模拟评分法VAS评分3分），未重视，自行使用“皮炎平软膏”外涂，症状无明显改善。1个月前瘙痒蔓延至全身，尤其面部、颈部及双上肢，VAS评分升至5分，夜间瘙痒加重，需搔抓至皮肤发红方可缓解，导致每晚觉醒2-3次，总睡眠时间不足5小时。1周前因洗澡时用热水烫洗（自述水温约45℃），瘙痒急剧加重，VAS评分达7分，搔抓后双下肢出现散在抓痕，部分抓痕处伴轻度渗血，局部皮肤发红，自行涂抹“红霉素软膏”后渗血停止，但瘙痒仍持续，遂就诊。

（三）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重）。意识清晰，精神萎靡，自述因瘙痒导致情绪烦躁，饮食量较前减少（每日约1000kcal）。

皮肤专科评估：全身皮肤色泽均匀，无黄染、苍白；面部、颈部皮肤干燥，弹性减退（捏起皮肤后恢复时间约3秒），皮温正常；双上肢伸侧可见3-5处线性抓痕（长约1-2cm），局部皮肤轻度充血（发红区域直径约0.5-1cm）；双下肢胫前皮肤干燥脱屑，可见6-8处抓痕，部分抓痕已结痂（痂皮呈淡黄色，直径约0.3-0.5cm），无渗液、水疱及溃疡；腹股沟、腋窝等褶皱部位皮肤稍湿润，无瘙痒及破损；指甲修剪欠整齐，指甲缝内可见少量皮屑，指甲长度约3-4mm（易导致搔抓时皮肤破损）。

其他系统评估：心肺听诊未见异常，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查结果

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比58%（参考值50-70%），嗜酸性粒细胞百分比8%（参考值0.5-5%，轻度升高，提示皮肤炎性反应），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

血糖监测：入院当日空腹血糖7.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖10.1mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%（参考值4-6%，提示近3个月血糖控制不佳）。

肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐85μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），均在正常范围，排除肝肾疾病导致的瘙痒。

皮肤镜检查：双下肢胫前皮肤镜下可见表皮角质层增厚（厚度约15μm，参考值8-12μm），真皮浅层轻度炎性细胞浸润，未见真菌孢子、菌丝及色素异常，排除真菌感染及皮肤肿瘤。

过敏原检测：总IgE120IU/ml（参考值0-100IU/ml，轻度升高），常见过敏原（尘螨、花粉、牛奶、鸡蛋）特异性IgE均为阴性，排除过敏性皮肤病。

二、护理问题与诊断

依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：

（一）皮肤完整性受损的风险

诊断依据：患者全身皮肤干燥（弹性减退、脱屑），存在明显瘙痒（VAS评分7分），已出现多处抓痕及结痂，指甲过长（3-4mm），且糖尿病导致皮肤微循环及修复能力下降，易进一步发生皮肤破损甚至感染。

相关因素：皮肤屏障功能受损（老年皮脂腺分泌减少、干燥）、瘙痒导致搔抓行为、糖尿病致皮肤修复能力减弱、指甲过长未及时修剪。

（二）慢性疼痛（瘙痒相关不适）

诊断依据：患者主诉全身皮肤持续瘙痒，VAS评分7分，夜间症状