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老年社会功能训练个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张桂兰，女性，72岁，汉族，已婚，退休教师，住院号于2025年3月12日因“左侧肢体活动不利伴语言表达不清2周”入院。患者现居住于市区老旧小区，与老伴共同生活，子女均在外地工作，每月回家探望1次；既往无吸烟、饮酒史，日常生活规律，入院前可独立完成买菜、做饭、广场舞等活动，社交圈以邻居、退休同事为主，每周参与2-3次社交活动。

（二）主诉与现病史

患者2周前晨起时突发左侧肢体无力，无法自主站立，伴说话含糊不清，家属急送当地医院，头颅CT示“右侧基底节区脑梗死”，予“阿司匹林肠溶片抗血小板、依达拉奉清除自由基、胞磷胆碱营养神经”等治疗10天，左侧肢体肌力略有改善，但仍无法独立行走，语言表达仍不流畅，为进一步行社会功能康复训练收入我院康复科。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg；神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏；左上肢肌力3级（可抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力），左下肢肌力3+级（抗重力运动可完成，抗轻度阻力时肌力不足），右上肢肌力4级，右下肢肌力4+级；左侧肢体肌张力轻度增高，右侧正常；Berg平衡量表评分45分（中度跌倒风险，正常≥56分）；Barthel指数评分60分（中度依赖，正常100分），其中进食10分（需少量协助）、穿衣8分（需协助穿脱左侧衣物）、如厕5分（需协助转移）、行走12分（需扶助行器）、上下楼梯0分（无法完成）。

（三）既往史与用药史

患者既往有高血压病史10年，最高血压170/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，入院前血压控制在135-145/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；无冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院后调整用药：硝苯地平控释片30mgqd（血压监测每日2次）、二甲双胍缓释片0.5gbid（空腹血糖每日晨测）、阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn。

（四）全面评估

生理功能评估

运动功能：除肌力、平衡、日常生活能力评分外，左侧肢体腱反射（膝反射、肱二头肌反射）亢进，右侧正常；左侧病理征（Babinski征）阳性，右侧阴性；手功能评估：左手指抓握能力差，仅能握力球10秒，右手指活动正常。

感觉功能：左侧肢体轻触觉、针刺觉减退（针刺左上肢时患者仅能感知“轻微不适”，右侧可准确描述“疼痛”），右侧感觉正常。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅱ级（饮30ml温水时偶有呛咳，需分2次饮用），无吞咽困难相关并发症。

心理状态评估

采用焦虑自评量表（SAS）评分55分（轻度焦虑，正常＜50分），患者自述“担心以后走不了路，不能跟老姐妹跳广场舞，给家里添麻烦”；抑郁自评量表（SDS）评分53分（轻度抑郁，正常＜53分），表现为夜间入睡延迟（需30-60分钟入睡），对以往喜欢的手工活动兴趣下降。

情绪行为：与医护人员交流时易沉默，回答问题语速慢，偶有烦躁情绪（如训练时因动作无法完成而皱眉、摆手）。

社会功能评估

社交参与：入院前2周仅与老伴交流，未出门见邻居、同事，取消所有广场舞、退休教师聚会活动；家属反馈“以前每天下午都要去小区花园聊天，现在让她出门也不愿意”。

社会角色：患者以往承担“家庭厨师”“广场舞领队”角色，现无法做饭，且因语言表达不清无法组织活动，角色功能缺失；与子女视频通话时，仅能简单回应“好”“没事”，无法详细交流生活情况。

社会支持：老伴文化程度为小学，对康复训练知识了解少，仅能提供基础生活照顾；子女虽愿意承担治疗费用，但因距离远无法日常协助，仅能通过电话远程关心。

认知功能评估

简易精神状态检查表（MMSE）评分22分（轻度认知障碍，正常≥27分），其中时间定向（5分，正常5分）、地点定向（5分，正常5分）、记忆力（3分，正常3分）、注意力与计算力（4分，正常5分，计算“100-7”时需提示1次）、语言能力（3分，正常6分，复述“皮球”“国旗”仅能说出“球”“旗”，无法完成“按指令关门”）、视空间能力（2分，正常4分，画钟表时无法准确标注数字位置）。

（五）辅助检查结果

入院后完善相关检查：血常规：白细胞6.2×10?/L，红细胞4.3×1012/L，血红