囊虫病颅内压增高个案护理报告.docxVIP

囊虫病颅内压增高个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，农民，已婚，育有1子1女，因“反复头痛3个月，加重伴恶心呕吐1周”于202X年X月X日入院。患者日常以农业劳动为主，家庭经济条件中等，医疗费用主要依靠新型农村合作医疗报销，家属对患者病情较为重视，能积极配合治疗与护理。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部胀痛，呈持续性，程度较轻，视觉模拟评分（VAS）3-4分，无恶心呕吐、视物模糊、肢体抽搐等症状，未予正规诊治，自行购买“布洛芬缓释胶囊”口服后症状可暂时缓解。1周前头痛明显加重，转为全头部搏动性疼痛，VAS评分升至7-8分，伴恶心，每日呕吐2-3次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，偶有视物模糊，无言语不利、肢体无力、意识障碍等表现。当地医院就诊行头颅CT检查示“脑内多发低密度灶，考虑寄生虫感染可能”，为进一步明确诊断与治疗，转诊至我院，门诊以“颅内占位性病变：寄生虫感染？”收入神经外科。

（三）既往史与个人史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。生于原籍，长期居住农村，有生食猪肉习惯（每年夏季因天气炎热，偶食未完全煮熟的猪肉饺子或猪肉馅包子），否认吸烟、饮酒史，否认疫区旅居史，否认与类似疾病患者密切接触史。家族史：父母健在，无类似疾病史，无遗传病及传染病史。

（四）身体评估

入院时体格检查：体温（T）36.7℃，脉搏（P）80次/分，呼吸（R）19次/分，血压（BP）130/80mmHg，血氧饱和度（SpO2）98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无复视及眼震。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双侧肢体肌力、肌张力均正常（肌力5级，肌张力适中），生理反射（膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。脑膜刺激征：颈抵抗可疑阳性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数8.3×10^9/L（参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例22%（参考值20%-40%），嗜酸性粒细胞比例9%（参考值0.4%-8%，轻度升高），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数250×10^9/L（参考值100-300×10^9/L）。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（参考值9-50U/L，轻度升高），谷草转氨酶（AST）45U/L（参考值15-40U/L，轻度升高），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白40g/L（参考值35-50g/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L），各项电解质均在正常范围。

囊虫抗体检测（入院第2天）：血清囊虫IgG抗体阳性（酶联免疫法，OD值1.8，参考值1.0为阴性），脑脊液囊虫IgG抗体阳性（OD值1.5，参考值1.0为阴性）。

腰穿检查（入院当日）：于L3-L4椎间隙穿刺，脑脊液压力280mmH2O（参考值80-180mmH2O，明显升