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先天性短段型巨结肠的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，3月龄，因“生后胎便排出延迟伴腹胀、呕吐10天”于2025年3月15日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。其母孕期无特殊用药史及感染史，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患儿出生后24小时内未排出胎便，于出生后48小时在当地医院予开塞露灌肠后排出大量墨绿色胎便，腹胀稍缓解。此后患儿仍反复出现腹胀，间隔2-3天需开塞露辅助排便，大便呈墨绿色糊状，量中等。近10天来腹胀明显加重，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，每日呕吐1-2次，量约50-80ml。患儿精神状态尚可，吃奶量较前减少，由原来的每次120ml减少至每次80ml，每日喂奶6次，体重增长缓慢，近1个月体重仅增加0.3kg，目前体重4.1kg。

（三）既往史与个人史

患儿既往无手术史、外伤史，无药物过敏史。出生后按时进行预防接种，平素体健，无反复呼吸道感染史。喂养方式为混合喂养，以配方奶为主，辅食尚未添加。

（四）体格检查

T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP75/50mmHg，体重4.1kg，身长55-，头围38-。神志清楚，精神反应可，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。前囟平软，约1.5-×1.5-，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，对称，未见胃肠型及蠕动波，腹围42-，腹壁静脉无曲张，触诊腹部稍韧，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门指检：肛门括约肌紧张度稍高，插入约2-后有大量气体及墨绿色粪便排出，拔出手指后肛门无回缩现象。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.腹部X线立位片（2025年3月15日）：腹部可见多个液气平面，结肠扩张明显，以乙状结肠及降结肠为主，肠管直径最宽处约4.5-，未见气腹征。

2.钡剂灌肠检查（2025年3月16日）：经肛门注入稀钡剂后，可见直肠、乙状结肠交界处肠管狭窄，狭窄段长度约2.5-，狭窄段以上肠管明显扩张，扩张段肠管黏膜增粗、紊乱，钡剂排空延迟，24小时后复查腹部仍有较多钡剂残留。

3.直肠指检及直肠测压（2025年3月17日）：直肠指检如上述。直肠测压显示：直肠肛门抑制反射（RAIR）消失，直肠腔内压力基础值为25-H?O，刺激后压力无明显下降。

4.实验室检查（2025年3月15日）：血常规：WBC9.5×10?/L，N45%，L52%，Hb115g/L，PLT280×10?/L。血生化：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L，GLU4.2mmol/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L，总蛋白55g/L，白蛋白35g/L。粪常规+潜血：外观墨绿色糊状，镜检未见红细胞、白细胞，潜血阴性。

（六）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：先天性短段型巨结肠（乙状结肠狭窄段）

2.诊断依据：①患儿为3月龄婴儿，生后胎便排出延迟；②反复出现腹胀、呕吐，需开塞露辅助排便；③腹部X线立位片示结肠扩张、液气平面；④钡剂灌肠示直肠乙状结肠交界处狭窄，狭窄段以上肠管扩张，钡剂排空延迟；⑤直肠测压示直肠肛门抑制反射消失。

3.鉴别诊断：①特发性巨结肠：多见于幼儿，无胎便排出延迟史，直肠肛门抑制反射存在，钡剂灌肠无明显狭窄段；②继发性巨结肠：多由肛门直肠畸形、脊髓病变等引起，有原发病表现，直肠测压及钡剂灌肠检查可鉴别；③功能性便秘：患儿多有饮食结构不合理、排便习惯不良等因素，直肠肛门抑制反射存在，钡剂灌肠无器质性狭窄。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.腹胀与肠管狭窄导致肠内容物排出受阻有关。

2.营养失调：低于机体需要量与呕吐、进食减少及肠吸收功能下降有关。

3.排便困难与肠管神经节细胞缺如导致肠道蠕动功能障碍有关。

4.潜在并发症：感染、电解质紊乱、吻合口瘘（术后）。

5.家长焦虑与患儿病情反复、对疾病认知不足及担心手术预后有关。

（二）护理目标

1.患儿腹胀明显缓解，腹围较入院时减少2-3-，肠鸣音恢复正常（4-6次/分）。

2.患儿营养状况改善，体重每周增长不少于0.15kg，吃奶量恢复至每次120ml，每日6-7次。

3.患儿能规律排便，无需开塞露辅助，大便性状为黄色软便，每日1-2次。

4.患儿无感染、电解质紊乱等并发症发生，术后无吻合口