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先天性二尖瓣脱垂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，15岁，因“活动后胸闷气促3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，幼年生长发育与同龄儿无异。3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，当时未予重视。近1周来，上述症状加重，步行约200米即出现明显胸闷、气促，伴乏力、心悸，偶有咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、胸痛。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性心脏病二尖瓣脱垂”收入心内科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近1个月下降约2kg。

（二）主诉与现病史

主诉：活动后胸闷气促3年，加重1周。

现病史：患者3年前在学校体育课跑步后出现胸闷、气促，休息5-10分钟后症状缓解，当时未告知家长及老师。此后上述症状反复发作，多在剧烈活动后出现，休息后可缓解，未到医院系统检查。1周前，患者在爬楼梯（3层）后出现胸闷、气促明显加重，伴心悸、乏力，休息20分钟后症状仍未完全缓解，夜间睡眠时偶有憋醒现象。家长遂带其至当地医院就诊，行心脏超声检查提示“先天性二尖瓣脱垂（重度），二尖瓣反流（重度），左心房、左心室扩大”，为求进一步治疗转诊至我院。入院时查体：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?93%（自然状态下）。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。

个人史：生于本地，无外地长期居住史，否认疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。目前为初中三年级学生，学习成绩中等，因身体原因近期请假在家。

（四）体格检查

1.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

3.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

5.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动范围约2.5-×2.5-。心尖部可触及收缩期震颤。心率102次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。

6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.四肢：四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.心电图（2025年3月10日）：窦性心动过速，心率105次/分，PR间期0.16s，QRS波群时限0.08s，QT间期0.36s，电轴不偏，左心室高电压（RV5+SV1=4.2mV），ST-T段未见明显异常。

2.心脏超声（2025年3月10日）：左心房前后径45mm（正常参考值27-38mm），左心室舒张末期内径58mm（正常参考值35-50mm），左心室收缩末期内径36mm（正常参考值25-35mm），室间隔厚度9mm（正常参考值8-11mm），左心室后壁厚度9mm（正常参考值8-11mm），射血分数（EF）52%（正常参考值55%-70%），缩短分数（FS）28%（正常参考值25%-45%）。二尖瓣瓣叶增厚、冗长，前叶脱向左心房，脱入距离约8mm，二尖瓣口收缩期可见重度反流信号，反流束面积12-2。三尖瓣、主动脉瓣未见明显异常，肺动脉瓣口流速正常。

3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

4.血生化（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖5.2mmol/L。

5.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间12.0s，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。

6.血气分析（自然状态下，2025年3月10日）：pH7.42，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE