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先天性非肿瘤性痣的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿王某，女，3岁，因“发现左侧腰背部色素痣3年，*局部皮肤干燥脱屑1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时即被其母发现左侧腰背部有一约2.0-×1.5-大小的黑色斑块，当时未予特殊处理。随着患儿生长发育，该色素痣逐渐增大，现约3.5-×2.5-，近1周家属发现痣体表面皮肤干燥，偶有脱屑，无渗液、出血及破溃，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性非肿瘤性痣”收入皮肤科。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重增长符合同龄儿童标准。否认食物、药物过敏史，否认家族性遗传病史，父母均体健，非近亲结婚。

（二）健康史评估

患儿出生时左侧腰背部即存在色素痣，初始大小约2.0-×1.5-，颜色呈黑色，边界尚清晰，表面光滑，无毛发附着。家属自述患儿平素无明显搔抓痣体的行为，近1周因天气干燥，发现痣体表面皮肤略显粗糙，有少量白色脱屑，无明显瘙痒感。患儿既往无皮肤疾病史，无外伤、手术史，按时进行预防接种，近期无发热、咳嗽等感染症状，饮食以普食为主，营养均衡。

（三）身体评估

体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重15kg，身高98-。患儿神志清楚，精神活泼，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左侧腰背部可见一大小约3.5-×2.5-的先天性色素痣，呈黑色，形状不规则，边界清晰，与周围正常皮肤界限分明，痣体表面皮肤干燥，可见少量细小白色脱屑，无渗液、糜烂及溃疡，触之质地柔软，与皮下组织无粘连，活动度可，*局部皮温正常，患儿无明显触痛。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查评估

1.皮肤专科检查：伍德灯检查示左侧腰背部色素痣呈均匀黑色荧光，边界清晰，无卫星灶，周围皮肤无异常荧光反应。皮肤镜检查显示痣体结构规则，色素分布均匀，可见网状结构及小点状色素，无不规则色素网络、外周晕、伪足、出血点等恶性征象。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，均在正常参考值范围内。

3.影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见明显器质性病变。

（五）心理社会评估

患儿年龄较小，对疾病本身认知不足，入院后对陌生环境及医护人员存在一定的恐惧感，表现为哭闹、黏附家属。患儿母亲因担心色素痣可能发生恶变，且患儿年龄小，护理难度较大，出现明显的焦虑情绪，反复向医护人员询问病情预后及护理注意事项。患儿父亲工作较忙，主要由母亲负责照顾患儿，家属对先天性非肿瘤性痣的相关知识缺乏，对日常护理方法及病情观察要点了解不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有皮肤完整性受损的风险：与先天性色素痣表面皮肤干燥、脱屑，患儿可能搔抓有关。

2.有感染的风险：与皮肤屏障功能受损，外界病原体易侵入有关。

3.焦虑（家属）：与担心患儿病情预后及缺乏疾病相关知识有关。

4.知识缺乏（家属）：与对先天性非肿瘤性痣的病因、发展、护理及病情观察要点不了解有关。

（二）护理目标

1.患儿痣体表面皮肤干燥、脱屑症状得到改善，皮肤保持完整，无搔抓破损情况发生。

2.患儿住院期间无感染征象，体温正常，痣体及周围皮肤无红肿、渗液等感染表现。

3.家属焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理工作。

4.家属掌握先天性非肿瘤性痣的相关知识及日常护理、病情观察要点，能正确进行家庭护理。

（三）护理措施计划

1.皮肤护理：保持痣体及周围皮肤清洁、湿润，避免搔抓、摩擦。每日用温水清洁*局部皮肤，水温控制在37-38℃，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。清洁后用柔软毛巾轻轻拍干，涂抹医用保湿霜，每日2-3次。为患儿穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦痣体。必要时给患儿佩戴手套，防止搔抓。

2.感染预防：密切观察痣体及周围皮肤情