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先天性肺动静脉瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，45岁，因“活动后气促2年，加重伴咯血1周”于2025年3月10日入院。患者2年前无明显诱因出现活动后气促，休息后可缓解，未予重视。1周前患者受凉后气促加重，平地行走50米即感呼吸困难，伴间断咯血，为鲜红色血丝痰，量约5-10ml/日，无胸痛、发热、盗汗等症状。为求进一步诊治来我院，门诊以“肺血管畸形待查”收入呼吸与危重症医学科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠尚可，二便正常，体重近1个月下降约3kg。

（二）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传病史，无吸烟、饮酒史。月经史规律，末次月经2025年2月25日，孕1产1，子女健康。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻度发绀，双侧颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；血气分析（自然空气下）：pH7.38，动脉血氧分压（PaO?）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）38mmHg，碳酸氢根（HCO??）23mmol/L，碱剩余（BE）-1mmol/L；肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常。

2.影像学检查：胸部CT平扫+增强：右肺下叶可见一大小约3.5-×4.0-的类圆形病灶，边界清晰，增强扫描可见明显强化，病灶与肺血管相连，考虑先天性肺动静脉瘘；肺动脉CTA：右肺下叶肺动静脉瘘，供血动脉为右肺下叶基底段动脉，引流静脉为右肺下叶基底段静脉，瘘口直径约0.8-；胸部X线片：右肺下叶可见一团块状密度增高影，边界尚清，心影大小正常。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；心脏超声：各心腔大小正常，心功能未见异常，射血分数65%；肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍，FEV?/FVC85%，FEV?占预计值80%，DLco（肺一氧化碳弥散量）降低至预计值65%。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者存在活动后气促、口唇发绀，SpO?90%（自然空气下），PaO?65mmHg，提示气体交换受损；间断咯血，存在窒息风险；营养状况中等，近1个月体重下降3kg，食欲下降。

2.心理状态评估：患者因病情加重、对疾病认识不足，出现焦虑情绪，担心治疗效果及预后，表现为精神萎靡、情绪低落，主动与医护人员沟通较少。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，配偶及子女能给予照顾和支持，但对疾病相关知识了解较少，无法提供专业的健康指导。

4.疾病认知评估：患者及家属对先天性肺动静脉瘘的病因、临床表现、治疗方法及护理要点缺乏了解，存在知识缺乏的问题。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺动静脉瘘导致肺内分流增加有关。

2.有窒息的风险与咯血有关。

3.焦虑与对疾病认识不足、担心治疗效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏先天性肺动静脉瘘的疾病知识、治疗及护理相关知识。

5.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、疾病消耗增加有关。

（二）护理目标

1.患者气体交换功能改善，SpO?维持在95%以上，PaO?恢复至正常范围，活动后气促症状缓解。

2.患者咯血停止，未发生窒息等并发症。

3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

4.患者及家属能掌握先天性肺动静脉瘘的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。

5.患者营养状况改善，体重逐渐恢复至发病前水平，食欲好转。

（三）护理措施计划

1.气体交换受损的护理：给予氧疗，监测血氧饱和度及血气分析；指导患者有效呼吸及体位引流；限制活动量，避免劳累；密切观察呼吸频率、节律及呼吸困难程度。

2.有窒息风险的护理：密切观察咯血的颜色、量及性质；指导患者正确咳嗽、咳痰，避免剧烈咳嗽；备好抢救物品，如吸引器、气管插管等；一旦发生窒息，立即采取抢救措施。

3.焦虑的护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求；向患者讲解疾病相关知识及治疗成功案例，增