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慢性阻塞性肺疾病个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，退休工人，于202X年X月X日因“反复咳嗽、咳痰12年，伴喘息、气促5年，加重3天”入院。患者籍贯为XX省XX市，长期居住于当地，无粉尘、化学物质接触史。婚姻状况为已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家属陪伴照顾意愿强。患者文化程度为小学，对疾病认知程度较低，仅知晓“喘气不舒服”，无医保外特殊经济负担。

（二）现病史

患者12年前无明显诱因出现反复咳嗽，以晨起时明显，伴咳白色黏液痰，每日痰液量约5-10ml，季节交替（冬春、秋冬）时症状加重，未前往医院规律诊治，仅在症状明显时自行购买“止咳糖浆”（具体名称不详）口服，症状可暂时缓解。5年前患者出现活动后喘息、气促，初始步行500米后需停下休息，后症状逐渐加重，至入院前1年步行200米即感明显气促，曾于当地医院就诊，行肺功能检查后诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，医嘱予沙丁胺醇气雾剂按需吸入缓解症状，但患者未规律使用，仅在喘息严重时使用。

3天前患者因受凉后上述症状明显加重，咳嗽频率增加，由间断咳嗽转为持续咳嗽，痰液颜色由白色黏液状转为黄色脓性，每日痰液量增至20-30ml，伴胸闷、喘息，夜间无法平卧入睡，需半坐卧位缓解，活动后气促进一步加重，步行100米即需休息，无发热、胸痛、咯血、意识障碍等症状。为求进一步诊治，患者家属陪同至我院急诊，急诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸内科病房。

（三）既往史

患者有高血压病史8年，最高血压达160/95mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg，无头晕、头痛等不适。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、脑血管疾病、慢性肝病、肾病等病史，否认肺结核、支气管扩张等呼吸系统疾病史。否认食物、药物过敏史，否认手术、输血史。

患者有吸烟史40年，每日吸烟20支，入院时仍未戒烟；饮酒史30年，每日饮用白酒约100ml，5年前因“血糖升高”自行戒酒，无复饮情况。家族中无慢性阻塞性肺疾病、哮喘等呼吸系统疾病遗传史，无高血压、糖尿病聚集发病史。

（四）身体评估

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度（SpO2）88%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，口唇及甲床轻度发绀，无颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，双侧胸廓对称，呼吸运动幅度减弱，双侧语颤对称性减弱。叩诊双肺呈过清音，肺下界位于肩胛下角线第11肋间，肺下界移动度减小（约3cm）。双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及中量湿性啰音，以双肺底最为明显；心率98次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

肺功能检查：入院前1周于当地医院完成，结果示第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）52%，第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）48%，支气管舒张试验阴性，符合“重度慢性阻塞性肺疾病”诊断标准。

血气分析：入院时采集动脉血（未吸氧状态），结果示pH7.32，动脉血氧分压（PaO2）58mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）65mmHg，碳酸氢根（HCO3-）28mmol/L，剩余碱（BE）-1.2mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、代偿性呼吸性酸中毒。

血常规：入院当日血常规检查示白细胞计数12.5×109/L（正常参考值4-10×109/L），中性粒细胞比例82%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例15%（正常参考值20-40%），血红蛋白145g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数230×109/L（正常参考值100-300×109/L），提示细菌感染。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/ml（正常参考值0.5ng/ml），进一步支持细菌感染，感染程度中度。

胸部CT：入院当日完成胸部CT检查，示双肺透亮度普遍增加，肺野内可见散在条索状高密度影，双肺下叶可见斑片状模糊影，纵隔居中，心影大小正常，肋间隙增宽，符合“慢性支气管炎伴感染、肺气肿”影像学表现。

心电