医学生 疑难淋巴瘤查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生疑难淋巴瘤查房课件

01前言

前言站在示教室的投影仪前，我翻看着手里的病例资料，纸张边缘已经被反复摩挲得起了毛边——这是我跟随血液科张主任参与的第7例疑难淋巴瘤病例讨论。记得刚入科时，总觉得淋巴瘤不过是淋巴结肿大+病理活检的简单流程，但当遇到第一例形态学像弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫组化却提示T细胞标记弱阳性的患者时，我才真正意识到：淋巴瘤的世界远比教科书上的分类复杂得多。

淋巴瘤作为血液系统最常见的恶性肿瘤之一，WHO分类已更新至第5版，涵盖100余种亚型。而所谓疑难，可能是形态学不典型、免疫组化矛盾、分子检测提示罕见突变，或是治疗过程中出现耐药、转化的病例。对于医学生而言，参与疑难病例的查房不仅是知识的巩固，更是临床思维的锤炼——从主诉中抽丝剥茧，在检验报告里寻找线索，于多学科讨论中碰撞思路，这正是从学生到临床医生的关键一步。

前言今天要讨论的病例，是一位辗转3家医院、历时4个月才明确诊断的双打击淋巴瘤患者。从门诊的反复发热，到外院的误诊经历，再到我们科的精准诊疗，其中的护理难点与经验，值得好好梳理。

02病例介绍

病例介绍患者王XX，男，53岁，主因反复发热伴颈部包块3月，加重1周于2023年8月15日入院。

现病史患者3月前无诱因出现低热（37.5-38.2℃），伴夜间盗汗，自认为感冒未重视。2周后发现右侧颈部蚕豆大小包块，质韧、活动度差，当地医院查血常规提示淋巴细胞比例升高（48%），予头孢类抗生素治疗1周无效，包块渐增大至核桃大小，伴左侧腋窝淋巴结肿大。外院行颈部淋巴结活检，病理报告提示倾向弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），但免疫组化CD20（+）、CD3（散在+）、BCL-2（80%+）、BCL-6（60%+）、MYC（40%+），Ki-67（70%+），因MYC阳性率未达50%，未诊断双打击。予R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）化疗1周期后，体温未降，淋巴结未缩小，反出现肝脾肿大（肋下3cm），LDH（乳酸脱氢酶）升至890U/L（正常＜245）。

现病史转入我院后，复查淋巴结活检：重新取深部淋巴结（原活检为浅表淋巴结，可能受炎症干扰），行FISH检测提示MYC（8q24）/BCL-2（18q21）双易位，结合形态学（中心母细胞为主，核分裂象＞20/HPF），最终确诊为双打击弥漫大B细胞淋巴瘤（MYC/BCL-2双易位型）。

个人史与家族史

患者为装修工人，长期接触油漆（苯类化合物）；吸烟20年（1包/日），饮酒10年（白酒约100ml/日）；父亲因肺癌去世，母亲体健。

入院时查体

T38.9℃，P108次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；神清，精神萎靡；右侧颈部可触及4cm×3cm肿大淋巴结，质硬、固定；左侧腋窝3cm×2cm淋巴结，无压痛；肝肋下3cm，脾肋下4cm，质韧；双下肢轻度水肿。

03护理评估

护理评估拿到病例后，我跟着责任护士李老师对患者进行了系统评估——这不仅是记录数据，更是感受患者真实状态的过程。

身体状况评估症状评估：发热（每日午后至夜间升高，最高39.2℃），盗汗（需更换2-3次睡衣），乏力（无法自行如厕），食欲减退（每日进食量约平时1/3），间断腹痛（肝脾肿大牵拉包膜所致）。

体征评估：淋巴结触诊（颈部、腋窝、腹股沟可及肿大淋巴结，最大径＞5cm），肝脾肿大（叩诊浊音界扩大），皮肤黏膜（无出血点，但因长期发热皮肤干燥脱屑），口腔（左侧颊黏膜可见0.5cm×0.5cm溃疡）。

实验室指标：血常规（Hb92g/L，PLT85×10?/L，WBC3.2×10?/L）；生化（LDH1200U/L，ALB28g/L）；凝血功能（D-二聚体1.8μg/ml）；细胞因子（IL-6120pg/ml，TNF-α55pg/ml）。

心理社会评估患者入院时反复问：为什么外院治不好？是不是没救了？妻子陪床，两人均为农村户口，医保报销比例低，已自费3万余元，经济压力大；儿子在读大学，未告知病情全貌，患者担心拖累家庭。责任护士与患者沟通时，他数次抹泪：我要是倒下了，老婆连地都种不动。

治疗相关评估患者已接受1周期R-CHOP，出现Ⅰ度骨髓抑制（WBC3.8×10?/L），无明显脱发（化疗后2周），但自述胃里总像压着块石头（化疗药物引起的胃肠功能紊乱）。此次拟调整方案为DA-EPOCH-R（剂量调整的依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+多柔比星+利妥昔单抗），需关注药物不良反应（如多柔比星的心脏毒性、依托泊苷的骨髓抑制）。

04护理诊断

护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们团队讨论后列