2025年医生病例规范试题及答案.docxVIP

2025年医生病例规范试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据2024年修订的《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由患者保管时，医疗机构应当至少保存的电子备份年限为：

A.1年

B.3年

C.5年

D.15年

2.关于主诉的书写要求，以下正确的是：

A.主诉需包含症状、体征及持续时间，字数不超过30字

B.主诉可直接使用“检查发现异常”等非特异性描述

C.外伤患者主诉应写“车祸致伤1小时”，无需具体部位

D.既往确诊疾病急性发作时，主诉应写“糖尿病复发3天”

3.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括：

A.拟采取的检查项目及理由

B.初步治疗措施的具体方案

C.患者预后评估及风险告知

D.上级医师姓名及职称

4.住院患者入院后，经治医师完成入院记录的时限为：

A.6小时内

B.8小时内

C.24小时内

D.48小时内

5.抢救记录需在抢救结束后补记的最晚时间为：

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

6.手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须由术者审核签名，其时限要求为：

A.术后2小时内

B.术后6小时内

C.术后24小时内

D.术后48小时内

7.关于电子病历的修改，以下符合规范的是：

A.实习医师可直接修改上级医师已签名的病历

B.修改时需保留原内容，标注修改时间、修改人，并说明修改理由

C.为保持病历整洁，可删除错误的检查数据后重新录入

D.夜间值班医师可使用他人账号登录系统书写病历

8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成：

A.3日

B.5日

C.7日

D.10日

9.门诊病历中，对需复诊的患者，记录内容不包括：

A.复诊时间

B.复诊科室

C.下次拟行检查项目

D.患者联系方式

10.输血治疗知情同意书中，需明确告知患者的内容不包括：

A.输血的必要性

B.输血可能引起的不良反应

C.血液制品的来源

D.输血费用的具体金额

二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）

1.以下属于病程记录核心内容的有：

A.患者病情变化及分析

B.重要辅助检查结果及解读

C.上级医师查房意见

D.护理记录中的饮食指导

2.需由患者本人签署知情同意书的情况包括：

A.有完全民事行为能力的成年患者

B.意识清醒但无法书写的患者（由他人代签并注明）

C.未满16周岁的未成年人（需监护人签署）

D.昏迷患者（由授权委托人签署）

3.关于病历书写的基本要求，正确的有：

A.应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水笔

B.上级医师修改病历时需注明修改日期并签名，修改字数不超过原文的1/3

C.药物名称应使用通用名，必要时可标注商品名

D.度量衡单位应使用国际标准单位（如mmHg需转换为kPa）

4.需单独书写的特殊记录包括：

A.会诊记录

B.转入/转出记录

C.术前讨论记录

D.阶段小结

5.电子病历系统需满足的安全管理要求包括：

A.具备用户身份识别功能，采用双因素认证

B.对操作日志进行实时记录，内容包括操作时间、内容、修改前后对比

C.支持病历数据的离线编辑，无需实时上传

D.存储介质符合国家信息安全等级保护要求

三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）

1.急诊留观病历中，首次记录应在患者留观后2小时内完成。（）

2.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，主治医师审核。（）

3.上级医师查房记录中，实习医师可代上级医师签名。（）

4.病历中需记录的“一般情况”包括生命体征、饮食、睡眠、大小便等。（）

5.外院检查结果可直接粘贴于病历中，无需注明检查机构名称及日期。（）

四、案例分析题（共55分）

（一）（25分）患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日21:00急诊入院。急诊心电图提示“ST段抬高型心肌梗死”，立即予急诊PCI术，术中植入支架1枚，术后转入CCU。经治医师李某于22:30完成首次病程记录，内容包括：“患者老年男性，急性起病；主诉：突发胸痛2小时；现病史：2小时前无诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴冷汗，未予处理；既往史：高血压病史5年，规律服用氨氯地平；查体：BP140