医学生 疑难肉芽肿性多血管炎查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生疑难肉芽肿性多血管炎查房课件

01前言

前言作为呼吸与危重症医学科的带教老师，每次带领医学生查房时，最希望他们能记住的不是刻板的诊断公式，而是临床思维中“打破常规”的勇气——尤其是面对那些“不按教科书出牌”的疑难病例。肉芽肿性多血管炎（GranulomatosiswithPolyangiitis,GPA），曾被称为韦格纳肉芽肿，就是这样一类让许多医生“头痛”的疾病。它发病率低（年发病率约1-3/10万），临床表现却极其复杂，可累及上呼吸道、肺、肾脏、皮肤、眼、神经系统等多个器官，且早期症状常与感染、结核、肿瘤等混淆，误诊率高达30%-50%。

上周三的晨间查房，我们就遇到了这样一位患者：52岁的张女士，因“反复鼻塞、咳嗽3月，加重伴咯血1周”入院，外院曾按“慢性鼻窦炎”“肺炎”治疗无效。当我翻开她的病历本，看到胸部CT提示“双肺多发结节伴空洞”、尿常规显示“镜下血尿”时，心里就咯噔了一下——这不是典型的“三联征”（上呼吸道、肺、肾受累）吗？但她的抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）初筛却是阴性，这又让诊断蒙上了一层迷雾。

前言今天的查房，我想带大家从这个“不典型”的病例入手，不仅要理清GPA的诊疗思路，更要聊聊作为护理团队，我们如何在“不确定”中为患者撑起安全网。毕竟，医学的温度，往往藏在那些“教科书之外”的细致与坚持里。

02病例介绍

病例介绍张女士，52岁，家庭主妇，既往体健，无吸烟史、结核接触史。3个月前无诱因出现鼻塞、流清涕，外院诊断“慢性鼻窦炎”，予鼻渊通窍颗粒、头孢类抗生素治疗2周，症状未缓解，反出现阵发性干咳。1月前咳嗽加重，伴活动后气促，当地医院查胸片示“双肺斑片影”，按“社区获得性肺炎”予莫西沙星静滴10天，咳嗽稍减轻，但仍间断低热（37.5-38℃）。1周前晨起突发痰中带血，每日2-3次，量约5-10ml，伴乏力、食欲下降（体重1月内减轻4kg），遂转诊我院。

入院查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，精神弱；双侧鼻腔可见少量脓性分泌物，鼻中隔无穿孔；双肺呼吸音粗，右肺中下野可闻及细湿啰音；腹软无压痛，双下肢无水肿；皮肤未见皮疹、结节；神经系统查体阴性。

病例介绍辅助检查：血常规示WBC11.2×10?/L（中性粒细胞82%），Hb105g/L（轻度贫血）；CRP58mg/L（正常＜10），ESR45mm/h；尿常规：蛋白（+），红细胞25-30/HP，尿红细胞位相提示畸形红细胞占70%（提示肾小球源性血尿）；血生化：Scr128μmol/L（正常＜106），估算肾小球滤过率（eGFR）68ml/min（轻度下降）；胸部高分辨CT（HRCT）：双肺多发结节（最大约2.5cm），部分伴空洞形成，洞壁不规则，双下肺可见磨玻璃影；鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，局部可见骨质破坏；ANCA初筛（间接免疫荧光法）阴性，但复查胞浆型ANCA（c-ANCA）+蛋白酶3（PR3）抗体定量为32RU/ml（正常＜20）；鼻黏膜活检：小血管炎伴肉芽肿形成（见多核巨细胞及中性粒细胞浸润）。

病例介绍结合临床表现、影像学及病理结果，最终诊断：肉芽肿性多血管炎（活动期，累及上呼吸道、肺、肾脏）。

03护理评估

护理评估面对这样一位“诊断波折、多器官受累”的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们团队在她入院24小时内完成了首次系统评估，并在治疗过程中每日追踪变化。

身体状况评估呼吸系统：咳嗽性质（阵发性刺激性干咳→痰中带血）、频率（夜间加重）、痰液性状（白色黏痰→血性痰）；呼吸频率（静息20次/分，活动后26次/分）、深度（浅快）；氧饱和度（未吸氧时94%，活动后90%）；肺部体征（右肺细湿啰音）。

肾脏功能：尿量（每日约1500ml）、尿色（淡黄→淡红）、尿蛋白（+）；血肌酐（128μmol/L）、eGFR（68ml/min）；有无水肿（双下肢无）、高血压（BP135/85mmHg）。

上呼吸道：鼻塞程度（双侧，需经口辅助呼吸）、分泌物性状（脓性，无臭味）；鼻黏膜情况（充血、肿胀，无破溃）；嗅觉（减退）。

全身症状：体温（37.8℃）、体重（1月下降4kg）、食欲（每日进食约200g）、乏力（不能完成日常家务）。

心理社会评估入院时张女士反复问：“我是不是得了肺癌？”“怎么治了这么久都不好？”说话时手指不停绞着被角，眼神焦虑。其丈夫陪同，但因儿子在外地工作，主要照顾者为丈夫（退休工人，对医学知识了解有限）。经济方面，家庭年收入约8万元，医保覆盖60%，担心后续治疗费用。

治疗相关评估入院后予甲泼尼龙（40mg/d