医学生 疑难耳鼻喉查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生疑难耳鼻喉查房课件

前言作为耳鼻喉科的实习医生/护士，我常常在病房里观察到这样的场景：一位喉癌术后患者因咽瘘反复发热，家属攥着体温单追问“什么时候能好”；一名腺样体肥大合并OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）的儿童，家长举着多导睡眠监测报告问“必须手术吗”；还有那位因鼻咽癌放疗后出现严重黏膜损伤的老伯，每次换药都疼得攥皱床单……这些“疑难”病例，不仅考验着我们对疾病病理的理解，更挑战着整体护理的精细度——从气道管理到营养支持，从心理疏导到并发症预判，每一个环节都环环相扣。

今天要讨论的这例喉癌术后并发咽瘘的患者，正是典型的“疑难”代表。他的病程像一面镜子，照见了耳鼻喉科护理的复杂性：既要掌握喉癌术后解剖结构的变化规律，又要具备处理瘘口感染、营养衰竭的实战能力；既要关注患者的生理指标，更要读懂他眼神里的焦虑与求生欲。希望通过这次查房，能和大家一起梳理“从评估到干预”的全流程思维，让我们在面对类似病例时，多一分从容，少一分慌乱。

病例介绍先带大家认识今天的主角——王师傅，58岁，男性，职业是长途货车司机。主诉很明确：“喉癌部分切除术后2周，颈部切口渗液伴发热3天”。

他的病史线并不复杂：3个月前因“声音嘶哑伴吞咽异物感”就诊，电子喉镜提示“左侧声带菜花样新生物”，活检病理确诊为“高分化鳞状细胞癌”；术前评估无远处转移，遂于2周前在全麻下行“支撑喉镜下喉部分切除术+颈前肌群瓣修复术”，术后第3天拔除气管套管，开始经口进流质饮食。转折点出现在术后第10天：患者自述“喝稀饭时脖子切口周围发紧”，当天夜间家属发现切口敷料有淡黄色渗液，次日体温升至38.5℃，急诊收入我科。

病例介绍入院时查体：T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；颈部术区可见长约8cm手术瘢痕，左侧胸锁乳突肌前缘有一0.8cm×0.5cm瘘口，周围皮肤红肿，按压瘘口可见少量浑浊渗液溢出，有轻微异味；间接喉镜下见喉腔黏膜充血，吻合口处可见少量分泌物附着，会厌活动可；辅助检查：血常规示白细胞13.2×10?/L（正常4-10），中性粒细胞82%；C反应蛋白45mg/L（正常＜10）；颈部CT提示“喉腔左侧壁局部连续性中断，周围软组织肿胀伴小液性密度影”；咽瘘渗出物细菌培养回报“金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感）”。

王师傅是家里的顶梁柱，妻子早年下岗，儿子刚上大学，经济压力不小。入院时他反复说：“大夫，我这是不是手术没做好？家里还等着我跑运输呢……”语气里满是焦虑。

护理评估拿到这样一份病例，我们首先要做的是系统评估——这不仅是制定护理计划的基础，更是发现“潜在危机点”的关键。

1.一般情况评估：患者年龄58岁，长期吸烟史（30年，20支/日），术前体重68kg，入院时体重65kg（2周内下降3kg），提示存在营养消耗；既往体健，无糖尿病、高血压等基础病，但长期驾驶导致作息不规律，免疫力可能受影响。

2.专科评估：

气道安全性：虽已拔管，但喉部分切除术后喉腔结构改变，加上瘘口渗液可能反流入气道，需警惕误吸风险；

咽瘘特征：瘘口位于颈部术区，渗液浑浊、有异味，提示感染存在；瘘口与喉腔相通（CT证实），经口进食时食物可能经瘘口漏出，影响愈合；

局部皮肤情况：瘘口周围皮肤红肿、触痛，皮温升高，符合感染性炎症表现；

护理评估3.辅助检查解读：白细胞及中性粒细胞升高、CRP升高，均指向感染；细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，为后续抗生素选择提供依据；体重下降结合术后早期经口进食受限（因咽瘘需暂禁食），提示营养风险（NRS-2002评分3分，需营养干预）。

4.心理社会评估：患者对疾病认知不足（认为“渗液=手术失败”），经济压力大（担心无法工作影响家庭），焦虑自评量表（GAD-7）得分12分（中度焦虑），存在明显心理负担。

护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下5个核心护理诊断（按优先级排序）：

有感染扩散的风险：与咽瘘渗液、金黄色葡萄球菌感染有关；

营养失调：低于机体需要量：与术后经口进食受限、瘘口漏出导致营养流失有关；

皮肤完整性受损：与颈部瘘口及周围感染性渗液刺激有关；

焦虑：与疾病预后不确定、经济压力有关；

知识缺乏：缺乏咽瘘护理、饮食管理及康复的相关知识。

这里需要强调“优先级”——感染若控制不佳，可能导致颈深部脓肿、纵隔感染甚至脓毒症，直接威胁生命；而营养状况是组织修复的基础，二者需同步干预。

护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体的目标与措施，贯穿“预防-控制-促进”的全周期管理。

1.感染扩散的风险——目标：3日内体温降至正常，7日内瘘口渗液减少、无异味

措施：

严格无菌