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损伤后深静脉血栓个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，48岁，汉族，建筑工人，于202X年X月X日因“右下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”入院。患者小学文化程度，已婚，育有1子，家庭经济状况中等，医保类型为城镇职工医疗保险。入院时由家属陪同，意识清楚，沟通能力良好，对疾病相关知识了解较少。

（二）主诉与现病史

患者主诉：右下肢肿胀、胀痛3天，活动后疼痛加重，休息后无明显缓解，近1天肿胀范围扩大至大腿根部，伴皮肤温度升高。

现病史：患者10天前在建筑工地作业时，从3米高处坠落，右侧肢体先着地，当即感右大腿剧烈疼痛、活动受限，送至当地医院就诊，行X线检查提示“右股骨下段粉碎性骨折”，于当日行“右股骨下段骨折切开复位内固定术”，术后给予头孢呋辛钠预防感染、甘露醇消肿及对症支持治疗，术后7天伤口愈合良好，拆线后准备出院时，出现右下肢肿胀、胀痛，初始局限于小腿，未予重视，自行热敷后症状无缓解，反而逐渐加重，肿胀蔓延至大腿，伴皮肤发红、皮温升高，行走时疼痛明显，遂再次就诊。门诊行下肢血管超声检查提示“右侧股静脉、腘静脉血栓形成”，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，夜间因疼痛失眠，大小便正常，近3天体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。10年前曾因“右手外伤”行“右手清创缝合术”，术后恢复良好。

个人史：长期从事建筑工作，日常体力活动量大，吸烟史20年，每日吸烟10-15支，偶尔饮酒，平均每月饮酒1-2次，每次饮白酒约200ml。饮食偏咸，喜食辛辣食物，每日饮水量约1000ml。睡眠规律，每日睡眠6-7小时，近期因疼痛睡眠质量下降。

（四）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m2（超重）。意识清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度正常，无畸形及压痛。

专科检查：右下肢明显肿胀，皮肤张力高，颜色潮红，自大腿根部至足踝部均有肿胀，以小腿及膝关节周围为著。测量下肢周径（髌骨上缘10cm处）：右侧45cm，左侧38cm，差值7cm；髌骨下缘10cm处：右侧38cm，左侧32cm，差值6cm；足踝部：右侧28cm，左侧23cm，差值5cm。右下肢皮肤温度较左侧高约1.5℃，右侧股静脉、腘静脉走行区压痛阳性，Homans征阳性（踝关节背伸时小腿后侧疼痛加重），Neuhof征阳性（压迫小腿后侧肌肉时疼痛加重）。右膝关节因术后固定，活动受限，被动屈伸范围约30°（正常135°），右踝关节活动正常，足背动脉搏动可触及，双侧足趾感觉、运动正常，无麻木、发凉。左侧下肢无肿胀、压痛，活动正常。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数7.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常50-70%），红细胞计数4.8×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（正常130-175g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L），无明显感染及贫血征象。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒（正常11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.2秒（正常25-35秒，轻度延长），凝血酶时间（TT）16.8秒（正常11-16秒，轻度延长），纤维蛋白原（FIB）4.5g/L（正常2-4g/L，升高），D-二聚体9.2mg/L（正常0-0.5mg/L，显著升高），提示体内存在高凝状态及血栓形成。

生化检查：谷丙转氨酶28U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常0-40U/L），总胆红素15.6μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），肾功能（血肌酐85μmol/L，尿素氮