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胎盘残留清宫术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，28岁，汉族，已婚，公司职员，孕1产0，因“产后10天阴道出血增多3天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。

（二）病史采集

孕产史：患者末次月经为202X年X月X日，预产期202X年X月X日，孕期定期产检，各项指标均正常，无妊娠期并发症。孕40+2周于10天前在当地医院经阴道自然分娩，新生儿体重3200g，Apgar评分10分。分娩过程中胎盘娩出欠完整，当时给予缩宫素20U静脉滴注后，阴道出血量约300ml，产后给予抗生素预防感染及促子宫复旧治疗，阴道出血逐渐减少。

本次发病经过：近3天患者阴道出血量再次增多，每日需更换卫生巾8-10片（每片湿透面积约80%），色鲜红，伴有少量血块，无发热、腹痛加剧、阴道分泌物异味等症状。当地医院B超提示“宫腔内不均质回声（考虑胎盘残留）”，为进一步治疗来我院，门诊以“胎盘残留、产后子宫复旧不全”收入妇科病房。

（三）身体评估

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身评估：神志清楚，精神尚可，面色略苍白（无明显贫血貌），全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

妇科专科评估：外阴已婚经产式，阴毛分布正常，外阴皮肤黏膜无红肿、破损；阴道通畅，内可见鲜红色血液，量中等，无异味，阴道壁黏膜无充血、溃疡；宫颈光滑，宫口松，可容一指，无举痛及摇摆痛；宫体前位，增大如孕6周大小（宫底位于脐下2指），质软，压痛明显；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

（四）辅助检查

超声检查（入院当日）：经阴道B超示子宫前位，大小约8.5cm×6.3cm×5.8cm，肌层回声均匀，宫腔内探及范围约2.1cm×1.5cm的不均质回声，内可见点状血流信号，双侧卵巢大小形态正常，双侧附件区未见明显异常。提示“宫腔内不均质回声（考虑胎盘残留），子宫复旧不全”。

实验室检查：

（1）血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞比例18.2%（参考值20-40%），血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L），红细胞计数3.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血小板计数230×10?/L（参考值125-350×10?/L），提示轻度贫血、轻度炎症倾向。

（2）血人绒毛膜促性腺激素（HCG，入院当日）：1200IU/L（产后10天正常参考值＜100IU/L），提示激素水平未降至正常，与胎盘残留相关。

（3）凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L），各项指标均在正常范围，排除凝血功能异常。

（4）肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶18U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），血肌酐65μmol/L（参考值41-73μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），均正常，无肝肾功能损害。

（五）入院诊断

胎盘残留（宫腔内，大小约2.1cm×1.5cm）

产后子宫复旧不全

轻度贫血（血红蛋白105g/L）

二、护理问题与诊断

（一）有组织灌注量不足的风险

与胎盘残留清宫术后阴道出血导致血容量减少有关。依据：患者术前已有轻度贫血（血红蛋白105g/L），清宫术后宫腔创面可能持续出血，若出血量大，易导致有效循环血量减少，引发组织灌注不足，表现为面色苍白加重、心率加快、血压下降等。

（二）有感染的风险

与宫腔内残留组织残留、宫腔操作史（清宫术）、机体抵抗力下降（轻度贫血）有关。依据：患者术前白细胞计数及中性粒细胞比例升高（11.2×10?/L、78.5%），存在轻度炎症倾向；清宫术为宫腔侵入性操作，破坏宫腔黏膜屏障，且残留组织可能成为病原菌滋生载体，