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铁粒幼细胞性贫血个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，56岁，因“乏力、面色苍白3个月，加重伴头晕1周”于202X年X月X日入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），日常血糖控制在7.0-9.0mmol/L；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史；无烟酒不良嗜好，已婚育有1子，子女体健，家族中无血液系统疾病及遗传性疾病史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后症状加重，伴面色苍白，当时未引起重视，未前往医院就诊，仅自行减少日常活动量。1周前上述症状明显加重，出现持续性头晕，偶有站立时黑矇，无胸痛、呼吸困难、恶心呕吐等不适，遂前往我院门诊就诊。门诊查血常规提示“红细胞2.1×1012/L，血红蛋白65g/L”，以“贫血原因待查”收入我科。入院时患者精神萎靡，主诉步行50米即感乏力、头晕，夜间因担心病情入睡困难。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，体型中等，体重60kg，身高160cm；面色、睑结膜、甲床均呈苍白貌，毛发干枯易断，指甲无反甲及匙状甲。

皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、出血点及皮疹，皮肤弹性尚可，无水肿。

淋巴结：双侧颈部、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道、鼻腔无异常分泌物，口唇苍白，口腔黏膜完整，无溃疡及出血。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下1cm可触及，质软，无压痛，脾未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与神经系统：四肢无畸形，活动自如，关节无红肿疼痛；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数3.8×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），红细胞计数2.1×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白65g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞压积0.20（正常参考值0.35-0.45），平均红细胞体积85fl（正常参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白量28pg（正常参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度320g/L（正常参考值316-354g/L），血小板计数150×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；血涂片可见红细胞大小不均，偶见嗜碱性点彩红细胞及靶形红细胞。

铁代谢指标：血清铁35μmol/L（正常参考值9-30μmol/L），血清铁蛋白850μg/L（正常参考值12-150μg/L），总铁结合力30μmol/L（正常参考值40-75μmol/L），转铁蛋白饱和度85%（正常参考值20%-55%）。

骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃，粒系、巨核系细胞形态及比例无明显异常；红系增生明显活跃，占骨髓有核细胞45%，以中晚幼红细胞为主，可见较多环形铁粒幼细胞，占红系细胞35%（正常参考值15%），铁染色示细胞外铁（+++）。

生化检查：空腹血糖8.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），谷丙转氨酶55U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶48U/L（正常参考值13-35U/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐78μmol/L（正常参考值41-73μmol/L），其余生化指标均在正常范围。

其他检查：心电图示窦性心律，心率98次/分，未见ST-T段异常改变；腹部超声示肝轻度肿大（肝右叶最大斜径14cm），脾无肿大，胰腺、胆囊未见明显异常；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小正常。

二、护理问题与诊断

（一）活动无耐力

与贫血导致机体组织缺氧有关。依据：患者主诉乏力3个月，加重伴头晕1周，步行50米即出现乏力、头晕症状，静息状态下脉搏98次/分，活动后脉搏升至110次/分，血红蛋白水平65g/L，低于正常范围。

（二）有感染的风险

与白细胞计数降低、机体免疫功能减弱有关。依据：患者血常规检查示白细胞计数3.8×10?/L，低于正常参考值下限；贫血状态下机体代谢及免疫功能下降，皮肤黏膜屏障功能减弱，易受病原体侵袭。

（三）营养失调：低于机体需要量

与铁代谢异常（铁过载但利用障碍）、造血