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胃肠减压管通畅性维护查房

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，住院号20250815001，于2025年8月15日14:00因“上腹部剧痛6小时”急诊入院。主诉6小时前无明显诱因出现上腹部持续性剧痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质，无腹泻、黑便，发病后未进食进水，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，遂来院就诊。既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，日常血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史3年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖波动于6.0-7.0mmol/L，无手术史、过敏史，吸烟史20年，每日10支，已戒烟3年。

（二）入院检查与诊断

体格检查：入院时T38.2℃，P102次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，急性病容，强迫屈膝卧位，神志清楚，精神萎靡。腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛及肌紧张（板状腹），以中上腹为著，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，仅1次/分，肾区无叩痛，病理征未引出。

实验室检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比88.2%（正常参考值50-70%），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L）；血淀粉酶850U/L（正常参考值0-110U/L），尿淀粉酶1200U/L（正常参考值0-500U/L）；血生化示血钾3.3mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖8.5mmol/L（正常空腹参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能未见明显异常。

影像学检查：腹部立位X线片示膈下游离气体（约2cm×3cm）；腹部CT示胃十二指肠球部前壁穿孔（直径约0.8cm），周围脂肪间隙模糊，腹腔内少量积液（最大深度约3cm），胰腺形态未见明显异常。

入院诊断：胃十二指肠溃疡穿孔、急性弥漫性腹膜炎、高血压2级（很高危）、2型糖尿病、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。

（三）治疗与管道留置情况

患者入院后于16:30急诊行“腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术+腹腔引流术”，手术时长90分钟，术中出血约50ml，术后于18:00返回普通外科病房。遵医嘱留置14F硅胶胃肠减压管，经右侧鼻腔置入，置入深度55cm（从鼻尖至胃内），固定于鼻翼左侧，连接一次性负压引流袋（负压值-60mmHg），同时留置腹腔引流管（左下腹）、外周静脉留置针（右前臂）。术后6小时（24:00）胃肠减压管引流液为暗红色血性液体，量约200ml；术后12小时（次日6:00）引流液转为淡红色，量约150ml；术后24小时（次日18:00）引流液突然减少至30ml，患者主诉腹胀加剧，腹痛评分由1分升至4分（0-10分视觉模拟评分法），腹胀评分由2分升至5分（0-10分，0分为无腹胀，10分为极度腹胀），呼吸频率增至24次/分，查体示腹膨隆，肠鸣音消失，考虑胃肠减压管堵塞，遂启动胃肠减压管通畅性维护专项查房。

（四）查房前评估重点

管道评估：胃肠减压管固定牢固，鼻翼处皮肤无发红、破损，刻度标记仍为55cm，无移位；引流袋内液体呈淡红色，无絮状物、血凝块，负压状态正常（引流袋塌陷）；挤压管道时感觉有阻力，无液体流动感。

症状体征评估：患者神志清楚，精神欠佳，半卧位时仍感腹胀，主诉“肚子胀得难受，想打嗝打不出来”，咽喉部有异物感，不敢用力咳嗽；T37.8℃，P98次/分，R24次/分，BP132/82mmHg；腹软，全腹轻度压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音0次/分。

辅助检查评估：急查血常规示白细胞计数12.3×10?/L，中性粒细胞百分比82.5%；血生化示血钾3.4mmol/L，血钠133mmol/L；腹部超声示腹腔内少量积液（深度约1.5cm），胃腔内可见气体回声，提示胃肠减压管引流不畅。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者查房前评估结果，确定以下护理问题与诊断：

（一）低效性呼吸型态

诊断依据：与胃肠减压管堵塞导致胃内积气、腹胀加剧，压迫膈肌使胸腔容积缩小有关；患者呼吸频率24次/分（正常12-20次/分），腹式呼吸减弱，主诉“呼吸有点费劲”，血氧饱和度9