矽肺呼吸功能锻炼个案护理.docxVIP

矽肺呼吸功能锻炼个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，52岁，已婚，汉族，初中文化，为某煤矿井下掘进工，工龄18年，长期接触煤尘与矽尘，既往无粉尘作业防护措施。患者于2023年3月因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促2年，加重1个月”入院，入院时由家属陪同，意识清楚，对疾病认知程度较低，担心治疗效果及家庭经济负担，存在轻度焦虑情绪。

（二）现病史

患者2年前无明显诱因出现间断性干咳，偶有白色黏液痰，量约5-10ml/日，无咯血、胸痛，活动后（如爬3层楼梯）出现气促，休息后可缓解，未予重视。1个月前受凉后上述症状加重，咳嗽频率增加，咳痰量增至15-20ml/日，呈黄色黏痰，活动后气促明显加剧，步行100米即需停下休息，夜间平卧时感胸闷、憋气，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，无发热、盗汗。于当地医院就诊，查胸部X线片提示“双肺弥漫性结节影，肺门影增浓”，诊断为“矽肺可能”，予“头孢呋辛、氨溴索”治疗1周后，咳痰量减少，但气促无明显改善，为进一步诊治转入我院。

（三）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肺结核、哮喘等呼吸系统疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。吸烟史20年，每日10-15支，已戒烟2年；饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院前1个月已戒酒。

（四）身体评估

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，步入病房（需他人搀扶），口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

肺功能检查（2023年3月10日）：用力肺活量（FVC）2.8L，占预计值78%；第1秒用力呼气容积（FEV?）1.6L，占预计值58%；FEV?/FVC57.1%；最大通气量（MVV）50L/min，占预计值55%；肺总量（TLC）8.2L，占预计值115%；残气量（RV）4.5L，占预计值160%；RV/TLC54.9%，提示中度阻塞性通气功能障碍，伴轻度限制性通气功能障碍，肺通气储备功能下降。

胸部CT（2023年3月11日）：双肺上叶、下叶背段见弥漫性分布的直径2-5mm小结节影，部分结节融合成直径约1cm的团块影，边界清晰，双肺肺纹理增粗、紊乱，肺野透亮度增加，双肺门淋巴结稍增大，无胸腔积液及胸膜增厚。

血气分析（未吸氧状态，2023年3月12日）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，SaO?88%，BE-1.2mmol/L，提示轻度低氧血症，轻度呼吸性酸中毒。

血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比68%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L，无明显感染征象。

肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，均在正常范围。

痰培养+药敏：无致病菌生长。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与矽肺导致肺组织弥漫性纤维化、肺通气/血流比例失调、肺泡弹性减退有关。诊断依据：患者活动后气促明显，口唇轻度发绀，未吸氧状态下SaO?88%，血气分析提示PaO?65mmHg、PaCO?48mmHg，肺功能示中度阻塞性通气功能障碍。

（二）清理呼吸道无效

与气道分泌物黏稠、咳嗽无力、气道纤毛运动减弱有关。诊断依据：患者反复咳嗽，咳痰量15-20ml/日，呈黄色黏痰，双肺底可闻及湿性啰音，痰液不易咳出。

（三）活动无耐力

与肺功能减退、机体缺氧、能量消耗增加有关。诊断依据：患者步行100米即需休息，爬3层楼梯后气促明显，日常活动（如穿衣、洗漱）后需短暂休息，精神萎靡。

（四）知识缺乏

与患者对矽肺疾病知识、呼吸功能锻炼方法及自我护理措施不了解有关。诊断依据：患者既往未接受过矽肺相关健康教育，入院时询问“为什么会得这个病”“怎么锻炼能缓解气促”，对呼吸功能锻炼的目的、方法及注意事项均不清楚。

（五）焦虑

与疾病迁延不愈、担心预后及