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先天性高主动脉弓的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，3岁，因“反复咳嗽、气促3月余，加重伴吞咽困难1周”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养，按时进行预防接种。父母均体健，非近亲结婚，家族中无先天性心脏病及遗传性疾病史。

（二）主诉

反复咳嗽、气促3月余，加重伴吞咽困难1周。

（三）现病史

患儿3月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴活动后气促，休息后可缓解，无发热、喘息、呕吐等症状。家长带其至当地医院就诊，予“止咳糖浆”口服后症状稍有缓解，但仍反复发作。1周前患儿咳嗽、气促症状加重，安静状态下亦出现呼吸急促，伴吞咽困难，进食固体食物时明显，偶有进食后呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。为求进一步诊治，家长遂带患儿来我院就诊，门诊以“先天性心脏病？”收入院。患儿自发病以来，精神状态稍差，食欲下降，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前3月增长约0.5kg，增长缓慢。

（四）既往史

患儿生后无窒息史，新生儿期无特殊疾病史。否认肺炎、哮喘等呼吸系统疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（五）个人史

患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养至6月龄，随后添加辅食，目前饮食以软食为主。按时进行预防接种，已完成ka介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等基础免疫。发育情况：3岁患儿目前身高92-（低于同龄儿童平均身高95-），体重12kg（低于同龄儿童平均体重14kg），能独立行走，会说简单句子，但语言表达能力较同龄儿童稍弱。

（六）家族史

父母均体健，否认先天性心脏病、遗传性疾病及传染病史。无兄弟姐妹，家族中无类似疾病患者。

（七）体格检查

T：36.8℃，P：128次/分，R：32次/分，BP：95/60mmHg，SpO2：92%（自然空气下）。患儿神志清楚，精神稍差，营养中等，发育迟缓。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸急促，节律规整。双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围约1.5-×1.5-。心音有力，律齐，心率128次/分，胸骨左缘第2-3肋间可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，传导广泛。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿，毛细血管搏动征阴性，gu动脉搏动正常，足背动脉搏动稍弱。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（八）辅助检查

1.心电图（入院当日）：窦性心动过速，心率130次/分，电轴左偏，左心室高电压，ST-T段无明显异常。提示左心室肥厚可能。

2.胸部X线片（入院当日）：胸廓对称，肺纹理增多、增粗，肺门影稍浓。心影增大，心胸比约0.58，主动脉结增宽、位置偏高，肺动脉段稍凹陷，左心室段延长。提示先天性心脏病，高主动脉弓可能。

3.心脏超声（入院第2日）：心房正位，心室右袢。主动脉瓣环直径15mm，升主动脉直径22mm，主动脉弓部位置明显高于正常，主动脉弓最高点距胸骨上窝平面约4-（正常约2-3-），主动脉弓横部直径18mm，降主动脉起始段直径14mm。左心房前后径20mm，左心室舒张末期前后径35mm，收缩末期前后径22mm，室间隔厚度6mm，左心室后壁厚度6mm，射血分数65%。肺动脉瓣环直径14mm，主肺动脉直径16mm。房间隔连续完整，室间隔连续完整。各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常。CDFI：收缩期主动脉瓣口可见少量反流信号，流速约2.1m/s，压差约18mmHg。提示先天性高主动脉弓，左心室稍大，主动脉瓣少量反流。

4.计算机断层扫描血管造影（CTA，入院第3日）：主动脉弓位置显著升高，主动脉弓上分支（头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉）起源及走行正常，但开口位置较正常偏高。主动脉弓横部压迫气管及食管，气管受压变窄，最窄处直径约5mm（正常约10mm），食管受压移位。升主动脉直径23mm，降主动脉起始段直径15mm，主动脉弓部未见明显狭窄或扩张。双肺纹理增多，未见明显实变影。提示先天性高主动脉弓，伴气管、食管受压。

5.血常规（入院当日）：WBC：10.2×10^9/L，N：65%，L：32%，Hb：115g/L，PLT：250×10^9/L。结果基本正常。

6.生化检查（入院当日）：肝功能：ALT：35U/L，AST：40U/L，总胆红素：12.5μmol/L，直接胆红素：3.2μmol/L；肾功能：BUN：3.5mmol/L，Cr：55μmol/L；电解质：K+：3.8