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先天性冠状动脉左房瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴心悸1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，月经规律，育有1子，身体健康。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，当时未予重视，未行系统诊治。近1年来症状发作频率逐渐增加，活动耐量逐渐下降，日常家务活动即可诱发胸闷气促。1周前患者受凉后上述症状明显加重，伴心悸、乏力，夜间不能平卧，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行心脏超声检查提示“先天性冠状动脉左房瘘（左冠状动脉回旋支-左房瘘），左心房扩大，左心室舒张功能减退”，以“先天性冠状动脉左房瘘”收入我科。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神欠佳，急性病容，端坐位呼吸。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围正常。心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，胸骨左缘第2-3肋间可闻及3/6级连续性机器样杂音，向颈部传导，P?亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率98次/分，左心房扩大（P波增宽，时限0.12s，双峰切迹，峰间距＞0.04s），左心室高电压（RV?+SV?=4.2mV），ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平）。

2.心脏超声（2025年3月10日）：左心房前后径45mm（正常范围27-38mm），左心室舒张末期内径56mm（正常范围35-55mm），左心室射血分数58%（正常范围50%-70%）。左冠状动脉回旋支近段可见一异常瘘口通入左心房，瘘口直径约5mm，彩色多普勒显示收缩期及舒张期连续性高速血流信号从冠状动脉流入左心房，流速约4.2m/s，压差约70mmHg。室间隔及左心室后壁厚度正常，运动协调。各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常。

3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.8×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常范围50%-70%），红细胞计数4.5×1012/L（正常范围3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（正常范围115-150g/L），血小板计数220×10?/L（正常范围125-350×10?/L）。

4.生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L（正常范围7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常范围13-35U/L），总胆红素18μmol/L（正常范围3.4-20.5μmol/L），白蛋白42g/L（正常范围35-50g/L），肌酐75μmol/L（正常范围44-115μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），钾3.8mmol/L（正常范围3.5-5.3mmol/L），钠1xmmol/L（正常范围137-147mmol/L），氯102mmol/L（正常范围99-110mmol/L），葡萄糖5.3mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），肌钙蛋白I0.03ng/mL（正常范围＜0.04ng/mL），BNP180pg/mL（正常范围＜100pg/mL）。

5.胸部X线片（2025年3月10日）：心影增大，呈“梨形心”改变，左心房、左心室增大，肺纹理增多、增粗，肺门影模糊，考虑轻度肺淤血。

6.冠脉造影（2025年3月12日）：左冠状动脉主干未见狭窄，左前降支近段、中段未见明显狭窄，左回旋支近段可见一瘘口，直径约5mm，瘘口直接通入左心房，瘘道走行迂曲，血流动力学改变明显。右冠状动脉未见异常。

（五）病情评估与诊断

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.先天性冠状动脉左房瘘（左冠状动脉回旋支-左房瘘）；2.心脏扩大（左心房、左心室扩大）；3.心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）。患者目前存在的主要护理问题包括：气体交换受损与左心功能不全导致肺淤血有关；活动无耐力与心功能不全、心肌供血不足有关；焦虑与对疾病认知不足、担心手术预后有关；知识缺乏与对先天性冠状动脉左房瘘的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关；潜在并发症：心律失常、心力衰竭加重、感染、术后出血等。

二、护理计划与目标