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先天性喉闭锁的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿张某，男，出生后10分钟，胎龄38+2周，系G1P1，其母因“胎心监护提示基线变异差”行急诊剖宫产娩出，出生体重3100g，Apgar评分1分钟3分（呼吸0分、心率60次/分、肌张力1分、喉反射0分、皮肤颜色2分），5分钟5分（呼吸1分、心率80次/分、肌张力2分、喉反射0分、皮肤颜色2分）。患儿出生后无哭声，张口呼吸时可见明显三凹征，口唇及四肢末端发绀，立即给予清理呼吸道、球囊面罩加压给氧后，发绀症状无明显缓解，遂由新生儿转运团队紧急转入我院新生儿重症监护室（NICU）进一步诊治。

（二）入院原因及主诉

患儿因“出生后无哭声、呼吸困难10分钟”入院。患儿娩出后即出现上述症状，无呕吐、抽搐，无发热或体温不升，其母孕期定期产检，孕22周超声提示“胎儿喉部结构显示不清”，孕32周胎儿磁共振成像（MRI）提示“喉腔狭窄可能”，未行特殊处理。

（三）入院评估

1.生命体征

体温36.2℃，心率132次/分，呼吸68次/分，血压65/40mmHg，经皮血氧饱和度（SpO?）82%（面罩吸氧5L/min下）。

2.一般情况

患儿神志清楚，反应差，哭声微弱呈喉鸣样，全身皮肤黏膜轻度发绀，前囟平软，约1.5-×1.5-，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。胸廓对称，呼吸急促，可见吸气性三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力稍低，原始反射（吸吮反射、觅食反射、握持反射）减弱。

3.专科评估

喉部检查：患儿张口时可见舌根抬高，会厌形态不清，喉镜检查示喉腔入口处黏膜组织增生粘连，喉前庭及声门区完全闭锁，仅在喉咽侧壁可见一细小瘘管与气管相通，直径约1.5mm，诊断为“先天性喉闭锁（Ⅲ型）、先天性喉气管瘘”。

4.辅助检查

血气分析（入院时）：pH7.23，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，BE-5.8mmol/L，HCO??20.1mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白165g/L，血小板计数280×10?/L。C反应蛋白（CRP）8mg/L，降钙素原（PCT）0.3ng/mL。胸部X线片：双肺纹理增粗、模糊，可见散在斑片状模糊影，心影大小正常，膈面光滑。喉部CT平扫+三维重建：喉腔结构显示不清，声门区未见正常气道结构，喉气管瘘位于喉咽下部左侧壁，开口直径约1.6mm，气管上段通畅，管径正常。

5.既往史与家族史

患儿系首次妊娠分娩，无既往疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。父母非近亲结婚，家族中无先天性喉部畸形及遗传病史，其母孕期无病毒感染史，无接触毒物、放射线史，规律服用叶酸至孕3个月。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与喉腔闭锁导致气道梗阻、肺通气不足有关；2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、咳嗽反射减弱有关；3.营养失调：低于机体需要量与不能经口进食、能量消耗增加有关；4.体温过低与早产儿体温调节中枢发育不完善、环境温度过低有关；5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、大小便刺激有关；6.焦虑（家属）与患儿病情危重、治疗难度大、预后不确定有关；7.有感染的风险与侵入性操作多、机体抵抗力低下有关；8.潜在并发症：喉痉挛、气胸、肺部感染、吻合口瘘等。

（二）护理目标

1.患儿呼吸困难缓解，SpO?维持在90%~95%，血气分析指标恢复正常；2.气道分泌物及时清除，气道通畅，无窒息发生；3.患儿体重稳步增长，每日增长15~20g，营养状况改善；4.体温维持在36.5℃~37.5℃；5.皮肤完整，无红臀、压疮等皮肤损伤；6.家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；7.无感染征象，血常规、CRP、PCT等感染指标正常；8.及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果。

（三）护理措施与评价标准

1.气体交换受损的护理

措施：（1）立即建立人工气道，协助医生行气管插管术，选择3.0号无囊气管导管，插管深度9-，固定牢固，标记插管刻度。（2）连接呼吸机辅助通气，初始参数设置：模式SIMV，呼吸频率40次/分，潮气量6mL/kg，吸入氧浓度（FiO?）60%，呼气末正压（PEEP）5-H?O，根据血气分析结果及时调整参数。（3）持续监测生命体征及SpO?，每15~30分钟记录1次，密切观察患儿呼吸频率、节律、三凹征及发绀情况。（4）保持病室安静，减少刺激，避免患儿哭闹加重呼吸困难。评价标准：患儿呼吸平稳，频率25~40次/分，无三凹征及发绀，SpO?