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先天性环椎后弓肥大的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，45岁，职员，因“反复颈部疼痛伴头晕3年，加重伴右上肢麻木1周”入院。患者自述3年前无明显诱因出现颈部酸胀疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后可缓解，偶伴头晕，无恶心呕吐、视物旋转，未予系统诊治。1周前因长时间伏案工作后上述症状加重，颈部疼痛呈持续性钝痛，VAS评分6分，伴右上肢麻木，以右手尺侧为主，麻木感呈阵发性，每次持续约5-10分钟，休息后无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性环椎后弓肥大”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：反复颈部疼痛伴头晕3年，加重伴右上肢麻木1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现颈部疼痛，位于颈后及枕部，呈酸胀感，劳累后症状明显加重，休息后可部分缓解，偶有头晕，无头痛、视物模糊，无肢体无力、麻木等症状。曾在外院行颈部X线检查，提示“环椎后弓增厚”，未予特殊治疗，仅自行外敷膏药及休息对症处理。近1年来颈部疼痛发作频率较前增加，头晕症状亦较前明显，偶在改变体位时出现短暂眩晕。1周前患者因连续3天伏案工作6小时以上，颈部疼痛突然加重，转为持续性钝痛，VAS评分由原来的3-4分升至6分，同时出现右上肢麻木，以右手尺侧2指明显，麻木感在活动颈部时加重，休息后无缓解。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊行颈椎CT检查示：环椎后弓明显增厚肥大，厚度约12mm（正常约4-6mm），椎管矢状径约9mm，相应节段脊髓受压变形，颈椎生理曲度变直，C3-5椎间盘轻度突出。门诊以“先天性环椎后弓肥大”收入我科。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子，配偶及子女均体健。

家族史：否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈后及枕部压痛（+），叩击痛（±），颈部活动度受限：前屈30°（正常约45°），后伸15°（正常约35°），左右旋转各45°（正常约60°），左右侧屈各20°（正常约40°）。

3.神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力正常。颅神经检查未见异常。右上肢肌力Ⅳ级，左上肢及双下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。右上肢尺侧皮肤痛觉、触觉减退，其余肢体感觉正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常引出，病理反射未引出。指鼻试验、指指试验、轮替动作均正常，Romberg征阴性。

（五）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年10月15日，我院门诊）：颈椎生理曲度变直，环椎后弓增厚，边缘毛糙，环椎椎管矢状径变窄，约10mm，其余颈椎椎体骨质未见明显增生，椎间隙无明显狭窄。

2.颈椎CT（2025年10月16日，我院门诊）：环椎后弓明显肥大增厚，最大厚度约12mm，椎管矢状径约9mm，脊髓受压变形，脊髓实质密度尚均匀。C3-4、C4-5椎间盘轻度向后突出，硬膜囊轻度受压，双侧椎间孔无明显狭窄。

3.颈椎MRI（2025年10月17日，我院门诊）：环椎后弓增厚，相应节段脊髓受压，T2WI示脊髓内未见明显高信号影。C3-4、C4-5椎间盘轻度突出，脊髓未见明显受压水肿。颈椎管未见明显狭窄（除环椎节段外）。

4.血常规、尿常规、粪常规：均未见异常。

5.肝肾功能、电解质、血糖、血脂：均在正常范围。

6.凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L，均正常。

7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者存在颈部疼痛，VAS评分6分，颈部活动度受限，右上肢麻木，右上肢肌力Ⅳ级，日常生活活动能力评分（ADL）80分，属于轻度依赖。睡眠质量评估（PSQI）7分，提示睡眠质量较差。

2.心理状态评估：患者因疾病反复发作且近期加重，担心病情x及治疗效果，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分55分，属于轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者配偶及子女对其关心体贴，家庭支持系统良好。单位同事亦给予关心，工作压力适中。

4.疾病认知评估：患者对先天性环椎后弓肥大的疾病知识了解较少，仅知