糖尿病性黄斑水肿个案护理.docxVIP

糖尿病性黄斑水肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患者王某，男性，62岁，已婚，退休工人，小学文化程度，家庭住址为某市某社区，联系电话138XXXX1234。患者身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2（正常范围），于202X年X月X日因“双眼视力下降1个月，加重3天”入院，入院诊断为“1.2型糖尿病性黄斑水肿（双眼）；2.2型糖尿病（病史10年）；3.2型糖尿病性视网膜病变（双眼，非增殖期）”。

（二）现病史

患者10年前确诊2型糖尿病，长期口服二甲双胍缓释片（1.0g，每日1次，晚餐后）、格列美脲片（2mg，每日1次，早餐前），未规律监测血糖，饮食、运动控制不佳。1个月前无明显诱因出现双眼视力下降，视物模糊，自觉“看报纸大标题需凑近才能看清”，未就医；3天前视力下降加重，右眼仅能看清眼前手指数量，左眼视物变形，伴双眼轻微胀痛，夜间偶因胀痛影响睡眠，遂来院就诊。门诊查空腹血糖11.2mmol/L，视力右眼0.1、左眼0.08，眼底检查示双眼黄斑水肿，以“糖尿病性黄斑水肿”收入院。

（三）既往史与个人史

既往无高血压、冠心病、青光眼等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史30年，每日10支，已戒烟5年；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，入院前偶有饮酒。患者独居，子女每周探望1次，日常生活可基本自理（确诊黄斑水肿前），对糖尿病及并发症知识了解较少，依从性一般。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg（正常高值）。

眼部评估：双眼睑无水肿，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常；瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏；晶状体轻度混浊（早期白内障）；眼底检查见双眼视网膜动脉变细、反光增强，散在微血管瘤（右眼5个、左眼7个），颞上象限（右眼）及鼻下象限（左眼）可见点片状出血，黄斑区呈暗红色隆起，边界不清；双眼玻璃体轻度混浊，无牵拉。患者主诉双眼胀痛，视觉模拟评分（VAS）4分，自述“看直线变弯曲，看东西有重影”。

全身评估：神志清楚，精神尚可，营养中等；皮肤黏膜完整，无破损、感染；心肺腹查体未见异常；四肢活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常，无糖尿病足早期表现。

（五）辅助检查

视力与眼压：入院时视力右眼0.1、左眼0.08；眼压右眼18mmHg、左眼19mmHg（正常范围10-21mmHg）。

眼底专项检查：

光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑中心凹厚度452μm、左眼486μm（正常参考值200-250μm），黄斑区神经上皮层间见囊样暗区，提示弥漫性黄斑水肿。

眼底荧光血管造影（FFA）：双眼视网膜循环时间延长，黄斑区见弥漫性荧光渗漏，呈“花瓣样”改变，符合糖尿病性黄斑水肿表现。

实验室检查：

血糖相关：空腹血糖11.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖15.6mmol/L（正常7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%（正常4.0-6.5%）。

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞62%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L（均正常）。

尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（-），尿酮体（-）。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血尿素氮5.6mmol/L，血肌酐88μmol/L（均正常）。

血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L，低密度脂蛋白3.3mmol/L（轻度高脂血症）。

（六）入院诊断

2型糖尿病性黄斑水肿（双眼）

2型糖尿病性视网膜病变（双眼，非增殖期）

2型糖尿病

混合型高脂血症

年龄相关性白内障（双眼，早期）

二、护理问题与诊断

依据患者病史、症状、体征及辅助检查，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题：

（一）急性疼痛（双眼胀痛）

相关因素：黄斑区水肿导致眼部组织张力增高，刺激痛觉神经末梢。

证据：患者主诉双眼持续性胀痛，VAS评分4分，夜间偶因疼痛觉醒，结膜轻度充血，OCT提示黄斑区明显水肿。

（二）感知觉紊乱（双眼视力下降）

相关因素：长期高血糖致视网膜血管病变，液体渗漏至黄斑区，破坏黄斑区感光细胞功能。

证据：入院时视力右眼0.1、左眼0.08，患者自述“无法看清报纸标题、视物变形”，日常生活需家属协助取物、行走，FFA示黄斑区荧光渗漏。

（三）血糖过高

相关因素：糖尿病病史长，既往口服降糖药控制不佳，饮食、运动管理不规律，疾病应激（眼部不适）加重血糖波动。