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糖尿病足溃疡清创个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“右足溃疡1周，加重伴疼痛3天”于202X年X月X日入院。患者身高175cm，体重70kg，体重指数（BMI）22.86kg/m2，既往有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列美脲片（2mg，每日1次）降糖治疗，但未规律监测血糖；有高血压病史8年，血压最高达160/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-140/80-90mmHg。患者文化程度为小学，家庭经济条件一般，医疗费用主要依靠新农合报销，家属对患者病情较为关心，能配合医护人员进行护理。

（二）主诉与现病史

患者1周前因穿鞋过紧，右足足底外侧出现轻微红肿、压痛，未引起重视，未进行特殊处理，仍正常下地劳作。3天前上述症状加重，红肿范围扩大，局部出现破溃，有脓性分泌物渗出，伴明显疼痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠，行走时疼痛明显加重，无法正常劳作，遂来我院就诊。门诊检查后以“2型糖尿病、糖尿病足溃疡（Wagner分级Ⅱ级）、高血压2级（很高危）”收入内分泌科。

患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠质量差，每日睡眠时间约4-5小时，大小便正常，近1周体重无明显变化。

（三）体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

全身检查：神志清楚，精神萎靡，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科检查：右足足底外侧可见一溃疡创面，创面大小约3.0cm×2.5cm，深度达皮下组织，创面边缘不规则，周围皮肤红肿，范围约5.0cm×4.0cm，皮温明显高于对侧足部，创面内可见黄色脓性分泌物，量约5ml，质地黏稠，伴有异味。触诊创面周围皮肤压痛明显，右足足背动脉搏动减弱（搏动强度：弱），胫后动脉搏动可触及（搏动强度：中等），右足感觉减退（针刺觉、触觉较对侧明显降低），左足检查未见明显异常。

（四）辅助检查

血糖相关检查：空腹血糖12.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖18.5mmol/L（正常范围7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%（正常范围4.0-6.5%）。

感染相关检查：血常规：白细胞计数13.5×10?/L（正常范围4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例82%（正常范围50-70%），淋巴细胞比例15%（正常范围20-40%），C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常范围0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.5ng/ml（正常范围0.05ng/ml）。创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（对头孢呋辛钠敏感）。

血管相关检查：下肢血管彩色多普勒超声：右足背动脉内膜增厚，管腔狭窄（狭窄程度约30%），血流速度减慢；右胫后动脉、左足背动脉及胫后动脉未见明显狭窄，血流速度正常。

其他检查：肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常范围5-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常范围8-40U/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（正常范围53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常范围3.1-8.0mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常范围135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常范围96-108mmol/L）。

二、护理问题与诊断

（一）感染风险：与创面细菌感染、血糖控制不佳有关

依据：患者右足溃疡创面有黄色脓性分泌物，伴异味，周围皮肤红肿、皮温升高；血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白、降钙素原升高；创面分泌物培养为金黄色葡萄球菌；空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白均明显高于正常范围，高血糖状态易导致细菌繁殖，加重感染。

（二）急性疼痛：与创面炎症刺激、组织缺血有关

依据：患者主诉右足溃疡创面疼痛明显，夜间加重，影响睡眠，行走时疼痛加剧；疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分（满分10分）；创面周围皮肤红肿、皮温高，右足背动脉搏动减弱，提示局部组织缺血，进一步加重疼痛。

（三）肢体活动障碍：与疼痛不敢活动、担心创面加重有关

依据：患者因行走时创面疼痛明显加剧，日常活