铜绿假单胞菌感染个案护理.docxVIP

铜绿假单胞菌感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，72岁，于202X年X月X日因“咳嗽咳痰伴气促加重5天，发热2天”入院，住院号：XXXXXXX。患者民族为汉族，退休工人，已婚，育有1子1女，家属陪伴就医，对治疗及护理配合度良好。患者无吸烟史，偶有饮酒史（每周1-2次，每次约50ml白酒），否认长期接触粉尘、化学物质等职业暴露史。

（二）主诉与现病史

患者主诉“咳嗽咳痰伴气促加重5天，发热2天”。5天前无明显诱因出现咳嗽，初始为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液呈黄绿色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，伴活动后气促，休息后可稍缓解，无胸痛、咯血、盗汗等症状。2天前出现发热，最高体温达39.1℃，无寒战，自行口服“布洛芬混悬液10ml”后体温可暂时降至37.8℃，但4-6小时后体温再次升高，症状反复。于当地社区医院就诊，予“头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每12小时1次”治疗3天，患者咳嗽、咳痰症状无明显缓解，气促加重，夜间不能平卧，日常活动（如穿衣、如厕）后气促明显，遂转诊至我院急诊。

急诊查血常规：白细胞计数16.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比90.5%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比7.8%（正常参考值20%-40%）；C反应蛋白（CRP）128mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）3.5ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。胸部CT示：双肺下叶可见斑片状、磨玻璃样高密度影，边界模糊，伴少量胸腔积液（双侧肋膈角变钝），考虑“双肺下叶炎症”。急诊以“社区获得性肺炎（重症）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸内科病房。

（三）既往史与过敏史

患者既往有“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”病史10年，长期规律使用“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg），每次1吸，每日2次”控制病情，近1年因急性加重住院2次。有“高血压病2级”病史8年，血压最高达165/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mg，每日1次”，血压控制在130-145/80-90mmHg。否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史。过敏史：否认青霉素、头孢类药物过敏史，否认食物及其他药物过敏史。

（四）体格检查

生命体征：体温38.9℃，脉搏112次/分（正常参考值60-100次/分），呼吸28次/分（正常参考值12-20次/分），血压156/92mmHg（正常参考值90-140/60-90mmHg），血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态，正常参考值95%-100%）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，无流涕，口唇发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓呈桶状胸（符合COPD体征），双侧呼吸运动不对称，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及大量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与神经系统：四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院第1天）：白细胞计数15.8×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比8.1%，血红蛋白132g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数285×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；

血生化：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（正常参考值35-50g/L），血肌酐（Scr）88μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.