未分化结缔组织病个案护理.docxVIP

未分化结缔组织病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，从事办公室行政工作，无烟酒不良嗜好。主诉“双手指间关节肿痛伴面部红斑1月余，症状加重3天”，于202X年X月X日入院治疗。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无结缔组织病相关遗传病史，其母亲患有类风湿关节炎，病情控制稳定。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现双手指间关节（2-4指近端指间关节）肿痛，晨起时关节僵硬明显，活动约30分钟后僵硬症状可缓解，同时面部出现淡红色红斑，分布于双侧颊部，无瘙痒、脱屑。初期自行购买“活血止痛膏”外敷关节，症状无明显改善，未前往医院进一步检查。3天前因受凉后，双手指间关节肿痛加重，僵硬时间延长至1小时以上，面部红斑颜色加深，伴轻微瘙痒，影响日常工作与睡眠，遂至我院风湿免疫科就诊，门诊以“结缔组织病待查”收入院。

入院时，患者神志清楚，精神状态尚可，自述关节疼痛视觉模拟评分（VAS）为6分，夜间因疼痛偶有醒觉，睡眠时长约5小时/晚。饮食正常，二便规律，体重近1月无明显变化（体重指数21.3kg/m2，处于正常范围）。

（三）体格检查

入院体格检查结果：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。全身皮肤黏膜无黄染、破溃，面部双侧颊部可见对称性淡红色红斑，边界欠清晰，压之褪色，无脱屑、水疱；双手指间关节（2-4指近端指间关节）肿胀，局部皮温略高于周围皮肤，压痛（+），关节活动轻度受限，握拳时疼痛明显；其余关节（如腕、肘、膝、踝）无红肿、压痛，活动正常。心肺听诊无异常，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；神经系统检查无异常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数3.8×10?/L（参考值4-10×10?/L，轻度降低），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L，正常），血小板计数120×10?/L（参考值100-300×10?/L，正常）；血沉（ESR）35mm/h（参考值0-20mm/h，升高）；C反应蛋白（CRP）18mg/L（参考值0-10mg/L，升高）；抗核抗体（ANA）1:320（核颗粒型，参考值1:40，阳性）；抗双链DNA抗体（抗dsDNA）阴性（参考值阴性）；抗Sm抗体阴性（参考值阴性）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性（参考值阴性）；类风湿因子（RF）15IU/mL（参考值0-20IU/mL，正常）；补体C30.92g/L（参考值0.9-1.8g/L，正常），补体C40.21g/L（参考值0.1-0.4g/L，正常）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），均正常；尿常规：尿蛋白（±）（参考值阴性），尿红细胞、白细胞无异常。

影像学检查：双手X线片：双手指间关节间隙无明显狭窄，关节面光滑，无骨质破坏、骨质疏松表现；胸部CT：双肺纹理清晰，无渗出、结节影，纵隔淋巴结无肿大，胸膜无增厚。

其他检查：关节超声：双手指间关节滑膜轻度增厚，可见少量关节腔积液，血流信号轻度增多；皮肤镜检查：面部红斑区域可见均匀分布的点状血管，无毛囊角栓、鳞屑，符合非特异性炎症表现。

（五）病情评估

结合患者症状、体征及辅助检查结果，依据2019年EULAR/ACR未分化结缔组织病分类标准，患者存在“关节肿痛（累及2个及以上关节）、ANA阳性（1:320）、ESR升高”3项条目，且排除类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等明确结缔组织病，最终诊断为“未分化结缔组织病”。目前患者主要存在关节疼痛、皮肤红斑症状，炎症指标轻度升高，无重要脏器受累表现，病情处于轻度活动期，需通过药物治疗控制炎症，同时配合护理干预缓解症状、改善生活质量。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：双手指间关节疼痛

相关因素：结缔组织炎症导致关节滑膜充血、水肿，关节腔少量积液，刺激周围神经末梢。

诊断依据：患者主诉双手指间关节肿痛，VAS评分6分；体格检查示双手指间关节肿胀、压痛（+），活动受限；辅助检查提示关节超声见滑膜增厚、少量积液，ESR、CRP升高，提示存在炎症反应。

（二）皮肤完整性受损风险

相关