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先天性宫颈狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，23岁，因“周期性下腹部疼痛3年，加重6个月”于2025年3月10日入院。患者未婚，无性生活史，月经初潮14岁，周期28-30天，经期5-6天。近3年来每次月经来潮前1-2天开始出现下腹部坠胀性疼痛，疼痛评分（NRS）4-5分，经期第1-2天疼痛加剧，评分可达7-8分，需口服布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）缓解，近6个月疼痛程度进一步加重，口服药物后疼痛缓解不明显，NRS评分仍维持在6-7分，严重影响日常生活与学习，遂来我院就诊。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现经期下腹痛，起初疼痛较轻，NRS评分3-4分，未予重视。随着时间推移，疼痛逐渐加重，呈进行性发展，近6个月出现经量较前减少，由原来每次月经量约50ml减少至30ml左右，经血颜色暗红，偶有小血块。疼痛发作时伴腰骶部酸痛、恶心、轻微呕吐，无腹泻、尿频尿急，无发热、阴道异常分泌物等症状。曾在外院就诊，行妇科超声检查提示“宫颈管狭窄可能”，给予对症止痛治疗后症状暂时缓解，但反复发作。为求进一步诊治，来我院妇科门诊，门诊以“先天性宫颈狭窄”收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无疫区旅居史，无烟酒嗜好，规律作息，饮食均衡。家族史：父母身体健康，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重54kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态欠佳，呈痛苦面容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.妇科检查（肛查）：外阴发育正常，呈未婚型。阴道通畅，黏膜光滑，无异常分泌物。宫颈：位置居中，质地中等，宫颈管未触及明显扩张，指尖进入宫颈管约0.5-受阻，压痛明显。子宫：前位，大小正常，约5.0-×4.0-×3.5-，质地中等，活动度可，压痛（+）。双侧附件区未触及明显包块，压痛（±）。

（五）辅助检查

1.妇科超声检查（2025年3月8日，我院门诊）：子宫前位，大小约5.2-×4.1-×3.6-，肌层回声均匀，子宫内膜厚度约0.8-，回声均匀。宫颈管长约2.5-，宫颈管内径最窄处约0.3-，宫颈肌层回声均匀，未见明显占位性病变。双侧luan巢大小正常，左侧约3.0-×2.0-，右侧约3.2-×2.1-，双侧附件区未见明显异常回声。提示：先天性宫颈狭窄。

2.血常规（2025年3月10日，入院时）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.凝血功能检查（2025年3月10日，入院时）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

4.肝肾功能检查（2025年3月10日，入院时）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸240μmol/L，各项指标正常。

5.阴道分泌物检查（2025年3月10日，入院时）：清洁度Ⅱ度，未见滴虫、霉菌，白细胞5-8/HP，正常。

6.宫腔镜检查（2025年3月12日，入院后）：镜下见宫颈外口狭小，宫颈管黏膜充血、水肿，宫颈管腔狭窄，最窄处直径约0.3-，宫腔镜缓慢置入后见宫腔形态正常，子宫内膜光滑，双侧输luan管开口清晰可见。诊断：先天性宫颈狭窄。

（六）护理评估

1.生理评估：患者主要存在周期性下腹部疼痛，疼痛评分最高达8分，经量减少。目前生命体征平稳，血常规、肝肾功能等检查正常，无明显感染及其他并发症迹象。妇科检查及宫腔镜检查明确诊断为先天性宫颈狭窄。

2.心理评估：患者因长期周期性剧烈疼痛，影响日常