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透析患者营养支持个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，退休工人，于2025年3月10日因“规律透析4个月，食欲下降、体重减轻1个月”入院，入住肾内科病房。患者文化程度为高中，已婚，育有1子，家庭经济状况良好，家属陪伴照顾意愿强。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg（服用降压药后），身高175cm，体重60kg（近3个月体重从65kg降至60kg，体重下降率7.7%）。

（二）病史采集

患者既往有慢性肾小球肾炎病史10年，初始表现为间断性蛋白尿、血尿，长期口服“肾炎康复片”治疗，未规律监测肾功能。2024年8月因“乏力、水肿”就诊，查血肌酐780μmol/L，诊断为“慢性肾衰竭（尿毒症期）”，于2024年10月开始规律血液透析治疗，透析方案为每周3次，每次4小时，透析器型号为费森尤斯F6HPS，血流量250-280ml/min，透析液流量500ml/min，血管通路为右颈内静脉长期导管（2024年10月置入，目前通畅，无红肿渗液）。

同时，患者有高血压病史8年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-150/80-95mmHg；无糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无药物过敏史，无手术、输血史。近1个月患者自觉食欲明显下降，每日进食量约为正常时期的60%，伴恶心、偶有呕吐（每周1-2次，呕吐物为胃内容物），乏力症状加重，日常活动（如穿衣、散步）需家属协助，遂来院就诊。

（三）身体评估

全身状况：患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤干燥、弹性差，口唇黏膜苍白无光泽，毛发稀疏易断。四肢轻度凹陷性水肿（双侧踝部明显，按压后凹陷恢复时间约3秒），活动耐力下降，平地行走50米即出现胸闷、气短。

专科检查：右颈内静脉长期导管固定良好，局部皮肤无红肿、渗液，导管回血通畅，无血栓形成迹象。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

（四）实验室检查

血常规：白细胞计数5.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），血红蛋白85g/L（正常参考值120-160g/L，提示中度贫血），红细胞压积25.8%（正常参考值40%-50%），血小板计数180×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

生化指标：血肌酐890μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮28.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸450μmol/L（正常参考值150-440μmol/L），白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L，提示低蛋白血症），前白蛋白150mg/L（正常参考值200-400mg/L），总蛋白55g/L（正常参考值60-80g/L）。

电解质：血钾5.6mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L，提示轻度高钾血症），血磷2.3mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L，提示高磷血症），血钙2.0mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L，提示低钙血症），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L，提示轻度低钠血症）。

其他：甲状旁腺激素（PTH）850pg/ml（正常参考值15-65pg/ml），空腹血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L）。

（五）营养风险筛查

采用《营养风险筛查量表（NRS2002）》对患者进行评估：患者年龄48岁（＜70岁，年龄评分0分）；体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）=60/（1.75×1.75）≈19.6kg/m2（18.5-20.5kg/m2，BMI评分1分）；近3个月体重下降5kg（下降率7.7%＞5%，体重变化评分1分）；近1周进食量减少40%（进食量评分1分）；疾病严重程度为慢性肾衰竭尿毒症期（规律透析，疾病评分1分）。总评分=0+1+1+1+1=4分，＞3分，提示存在高营养风险，需立即开展营养支持干预。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

与尿毒症毒素蓄积导致食欲下降、恶心呕吐，透析过程中蛋白质丢失（每次血液透析约丢失蛋白质10-15g），以及患者对透析期营养需求认知不足