胃泌素瘤抗酸治疗个案护理.docxVIP

胃泌素瘤抗酸治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，42岁，已婚，育有1子，职业为企业行政职员，于202X年X月X日因“反复上腹部烧灼痛伴反酸、呕吐3个月，加重1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病、消化性溃疡病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史；家族中无消化系统肿瘤或神经内分泌肿瘤病史。患者入院时神志清楚，精神萎靡，自述近3个月因腹痛、呕吐影响睡眠，每日睡眠时间约4小时，日常活动能力下降，无法正常上班。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部烧灼痛，疼痛位于剑突下，呈持续性，进食后30分钟至1小时加重，夜间痛明显，需频繁起身饮水缓解，疼痛评分（NRS）波动于6-8分。伴随反酸，每日发作2-3次，偶有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呈淡黄色，无咖啡样物质，每次量约100-150ml。患者曾自行口服“铝碳酸镁咀嚼片”，症状短暂缓解后反复。1周前上述症状加重，腹痛频率增加至每日4-5次，呕吐次数增至3-4次/天，最大单次呕吐量约200ml，伴食欲明显下降，近3个月体重从57kg降至52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m2，遂至我院就诊，门诊以“消化性溃疡待查”收入消化内科。

（三）体格检查

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。腹部查体：腹平软，上腹部剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，无异常血管杂音。口腔黏膜略干燥，舌质红，苔薄白，未见溃疡或出血点；肛周皮肤完整，无红肿或破损。

（四）辅助检查

胃镜检查（入院前3天，外院）：十二指肠球部及降部见3处溃疡，最大约1.2cm×1.5cm，溃疡边缘充血水肿，底部覆黄白苔；胃窦部黏膜弥漫性充血水肿，胃内见大量清亮胃液（约500ml），pH值1.5（正常1.5-3.5，虽在正常范围但结合溃疡数量仍提示胃酸相对过多）。

血清胃泌素测定（入院当天）：1200pg/ml（正常参考值15-105pg/ml），显著升高。

胃酸分泌功能检查（入院第2天）：基础胃酸分泌量（BAO）25mmol/h（正常1-5mmol/h），最大胃酸分泌量（MAO）32mmol/h，BAO/MAO比值0.78（正常0.6），符合胃泌素瘤胃酸分泌特点。

腹部增强CT（入院第3天）：胰腺体部见一直径约1.0cm×0.8cm低密度灶，边界清晰，强化不均匀，考虑神经内分泌肿瘤（胃泌素瘤可能）；肝、胆、脾、肾未见明显异常，无腹腔积液或转移灶。

实验室常规检查：血常规示血红蛋白115g/L（正常120-150g/L），轻度贫血；血清白蛋白34g/L（正常35-50g/L），轻度低蛋白血症；血钾3.6mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠136mmol/L（正常135-145mmol/L），电解质基本正常；肝肾功能（ALT28U/L、Cr65μmol/L）均在正常范围。

（五）诊断与治疗方案

诊断：①胃泌素瘤（胰腺来源可能）；②多发性消化性溃疡（十二指肠球部、降部）；③轻度缺铁性贫血；④轻度低蛋白血症。

治疗方案：以“强效抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、纠正营养失衡”为核心，待病情稳定后评估手术指征。具体包括：①抗酸治疗：奥美拉唑（质子泵抑制剂，PPI）40mg静脉滴注，每12小时1次，症状缓解后改为口服奥美拉唑40mg，每日2次；联合硫糖铝混悬液10ml口服，每日3次（餐前1小时）；②营养支持：口服肠内营养制剂（瑞素）500ml/天，分次补充，同时指导软食饮食；③对症治疗：硫酸亚铁0.3g口服，每日3次（餐后），纠正贫血；④病情监测：每周复查血清胃泌素、胃酸分泌量、血常规及生化指标，入院2周后复查胃镜。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

急性疼痛：上腹部烧灼痛与胃泌素瘤致胃酸过度分泌，刺激胃黏膜及十二指肠溃疡面有关。评估依据：患者主诉上腹痛NRS评分6-8分，夜间痛明显，进食后加重，影响睡眠。

营养失调：低于机体需要量与反复呕吐致进食减少、溃疡影响消化吸收、能量消耗增加有关。评估依据：近3个月体重下降5kg，BMI20.3kg/m2，血清白蛋白34g/L、血红蛋白115g/L，均低于正常参考值下限。

有体液不足的风险与反复呕吐致体液丢失、进食饮水减少有关。评估依据：患者每日呕吐3-4次，单次量100-200ml，口唇略干燥，尿量较前减少（约1500ml/天，正常1500-2