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先天性后尿道瓣的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，1岁6个月，体重10.5kg，身高78-，因“排尿费力伴尿线变细3月余，加重1周”于2025年3月15日收入我院小儿泌尿外科。患儿系G1P1，足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。生后母乳喂养至1岁，现混合喂养，辅食添加正常。按时进行预防接种，否认食物、药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。

（二）病史采集

1.主诉：排尿费力伴尿线变细3月余，加重1周。

2.现病史：患儿家长3月前发现患儿排尿时需用力，尿线较细，呈滴沥状，每次排尿时间约5-8分钟，夜间排尿次数增多，约3-4次/晚。无发热、呕吐、腹胀等不适，未予特殊处理。1周前上述症状加重，排尿时哭闹明显，尿线呈间断性滴出，偶伴尿液浑浊，无肉眼血尿。为求进一步诊治来我院，门诊查泌尿系B超提示“双肾积水（轻度），膀胱壁增厚，后尿道扩张”，遂以“先天性后尿道瓣？”收入院。

3.既往史：平素体健，无肺炎、心衰等重大疾病史，无手术、外伤史。

4.个人史：出生发育正常，1岁会走，1岁2个月会说简单单词，目前能说2-3字短语，认知发育与同龄儿相符。

5.家族史：父母均体健，非近亲结婚，无类似疾病家族史。

（三）体格检查

T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，SpO298%（自然空气下）。神志清楚，精神反应可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脐部无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

专科检查：外生殖器发育正常，阴茎外观无畸形，包皮可上翻，尿道口无红肿、分泌物。膀胱区轻度膨隆，无压痛，按压膀胱区患儿有哭闹，可触及膀胱上界位于耻骨联合上2-。肛门指检：肛门括约肌功能正常，前列腺区域未触及明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：

（1）血常规：WBC8.5×10^9/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10^9/L，各项指标均在正常范围。

（2）尿常规：尿蛋白（±），WBC2-3/HP，RBC0-1/HP，亚硝酸盐阴性，尿比重1.015，pH6.5。

（3）血生化：肌酐45μmol/L，尿素氮2.8mmol/L，尿酸210μmol/L，钾4.2mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L，各项肾功能及电解质指标正常。

（4）尿培养+药敏：无细菌生长。

2.影像学检查：

（1）泌尿系B超（2025年3月15日门诊）：双肾大小正常，形态规则，肾皮质回声均匀，双肾集合系统分离约1.2-（左）、1.0-（右），提示轻度肾积水。膀胱壁增厚，厚度约4mm（正常＜3mm），膀胱内可见少量残余尿，约15ml。后尿道扩张，直径约8mm（正常＜5mm），前列腺区可见稍高回声团。

（2）泌尿系CT（2025年3月16日）：双肾轻度积水，肾实质未见明显异常密度影。膀胱壁增厚，腔内未见结石及占位性病变。后尿道扩张，瓣膜显示欠清，未见尿道狭窄及结石。

（3）静脉肾盂造影（IVP，2025年3月17日）：双肾显影延迟约10分钟，双肾盏轻度扩张，杯口变钝，输尿管轻度扩张，膀胱充盈良好，壁毛糙，后尿道可见“倒杯口”样充盈缺损，符合先天性后尿道瓣表现。

3.内镜检查：膀胱镜检查（2025年3月18日）：膀胱镜经尿道插入至后尿道时，可见瓣膜样结构自尿道后壁突向管腔，瓣膜呈两片，中间有缝隙，膀胱镜通过后进入膀胱，见膀胱黏膜充血、水肿，三角区轻度增生，膀胱内未见结石及占位。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：先天性后尿道瓣（Ⅲ型）、双肾轻度积水、膀胱壁增厚。

2.病情分析：先天性后尿道瓣是男性新生儿及婴幼儿下尿路梗阻的最常见原因之一，本例患儿为1岁6个月男性，临床表现为排尿费力、尿线变细、滴沥状排尿，夜间排尿次数增多，符合下尿路梗阻的典型症状。辅助检查中，泌尿系B超提示双肾轻度积水、膀胱壁增厚、后尿道扩张；IVP显示后尿道“倒杯口”样充盈缺损；膀胱镜检查直接观察到后尿道瓣膜结构，明确诊断为先天性后尿道瓣。目前患儿肾功能指标正常，无明显感染征象，但膀胱壁增厚提示长期梗阻导致膀胱功能受损，需及时手术解除梗阻，以防止肾积水加重及肾功能进一步损害。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）