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先天性基底动脉畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，因“反复头痛5年，加重伴恶心呕吐3天”于2025年3月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。

（二）病史采集

1.主诉：反复头痛5年，加重伴恶心呕吐3天。

2.现病史：患者5年前无明显诱因出现头痛，以枕部为主，呈搏动性疼痛，程度较轻，休息后可缓解，未予重视。此后头痛反复发作，频率约每月1-2次，性质同前。3天前患者劳累后头痛突然加重，呈持续性胀痛，程度剧烈，VAS评分8分，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，共呕吐2次。无肢体抽搐、意识障碍、言语不利、视物模糊等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行头颅CT检查提示“基底节区可疑血管畸形”，收入神经外科病房。

3.既往史：平素体健，否认“高血压、糖尿病、高血脂”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

4.个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。适龄结婚，配偶及子女体健。

5.家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部：头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜光滑，牙龈无出血。

4.颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.神经系统：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。双侧额纹对称，眼睑闭合有力，鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜。双侧听力正常，Romberg征阴性。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射（++），病理反射未引出。感觉系统检查未见异常，共济运动协调。颈软，Kernig征、Brudzinski征阴性。

（四）辅助检查

1.头颅CT（2025年3月10日，门诊）：脑实质内未见明显出血灶，基底节区可见条索状稍高密度影，考虑血管畸形可能，建议进一步行头颅MRI+MRA检查。

2.头颅MRI+MRA（2025年3月11日，本院）：MRI示脑实质信号未见明显异常，基底动脉走行迂曲，*局部管径增粗，约4.5mm（正常约2-3mm），远端分支尚可。MRA示基底动脉起始部至中段可见畸形血管团，大小约2.0-×1.5-，由基底动脉主干供血，引流静脉主要汇入大脑大静脉。

3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

4.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

5.肝肾功能、电解质、血糖（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L。

6.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率82次/分，各导联ST-T段无异常改变。

（五）护理评估与诊断

1.疼痛：与基底动脉畸形引起的脑血管扩张或牵拉有关。患者头痛VAS评分8分，呈持续性胀痛，影响休息和日常生活。

2.有受伤的风险：与头痛剧烈导致体位改变时头晕、恶心呕吐有关。患者目前有恶心呕吐症状，可能在活动时因头晕而发生跌倒等意外。

3.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。患者因反复头痛且加重，担心疾病严重程度及治疗效果，表现为精神萎靡、情绪低落。

4.知识缺乏：缺乏先天性基底动脉畸形的相关疾病知识、治疗配合及自我护理知识。患者此前未重视头痛症状，对疾病的病因、发展、治疗及护理措施不了解。

5.潜在并发症：脑出血、