社工案例 “全人健康”发展模式在糖尿病自我管理个案的应用.docVIP

一、案例背景介绍

（一）基本资料??

服务对象姓名：阿香（化名）

性别：女

年龄：22岁

结案情况：已结案

（二）个案背景资料

1.接案原因

服务对象由糖尿病专科医生转介，其是一位初诊糖尿病患者，存在了解糖尿病知识、如何科学管理疾病、如何控制血糖以及如何接纳患病事实等多方面需求。

2.?健康情况

服务对象因入职体检发现血糖升高，无糖尿病典型症状及并发症，后经深圳市龙岗区第三人民医院进一步系统诊治，确诊为2型糖尿病。服务对象身高160cm，体重44kg，BMI值为17.2，属体重过低，其入院时糖化血红蛋白12.3%，指尖空腹血糖11.3mmol/L，住院期间予胰岛素规律降血糖处理。

3.?生活习惯

服务对象自述近两年存在个人食量增大、喜甜食及缺乏运动的情况。

4.?经济方面

服务对象购有深圳社保，其父母在深圳购有房产，兄弟姐妹均为白领，无就医经济压力。

5.?社会支持

服务对象父母均在深圳，其周末回家与父母同住，平时上班与姐姐同住，可满足糖尿病饮食控制的多样化及清淡饮食的需求，且家庭和谐，家属能提供心理上的支持。其公司在服务对象检查出高血糖后，暂时不予其入职，但待其治疗血糖达到平稳后，可予办理入职。

6.?情绪状况

服务对象被确诊为糖尿病后非常震惊，心理上不能接受，并且不了解糖尿病相关知识，不知道如何应对疾病，对未来生活担心，所以情绪焦虑。

7.?服务对象优势

服务对象学历高，逻辑思维能力、表达能力以及学习能力都较强，且控糖积极性高，其工作比较灵活自主，利于出院后的饮食、运动控制。??

二、案例分析

（一）问题与需求分析

1.学习管理糖尿病知识的需求

服务对象初诊糖尿病，对糖尿病相关知识不了解。

2.情绪疏导、心理支持的需求

服务对象因确诊突然，毫无心理准备且对糖尿病有关知识和管理不了解，对应对、适应慢性疾病的生活缺乏信心，进而产生焦虑情绪。

3.出院后糖尿病管理的需求

服务对象出院后需运用糖尿病“五驾马车”的知识管理糖尿病，但其出院后可能尚未适应疾病，加上疫情、工作的影响，其不便频繁去门诊就诊，为协助其及时控制好血糖，经与其达成服务协议，社工需为其提供1-3个月的跟进服务。

（二）案例介入理论??

1.?“全人健康”发展模式的问题分析

“全人健康”发展模式，关注患者的“身”、“心”、“社”、“灵”全方位的需求：身体方面，关注患者医学监测、用药指导，以及监督患者医嘱严格遵守；

心理方面，需改变慢病患者的认知，从而影响其行为模式，并对心理动力不足的慢病患者采取心理干预的方法；

社交方面，挖掘患者的资源，包括来自家庭、组织、社区和社会，从微观、中观到宏观环境方面的资源支持；灵性方面，关注慢病患者的生命价值和意义，了解患者所重视的最重要和最有价值的方面，并给予陪伴和支持。根据“全人健康”模式，对于糖尿病患者来说，社工不仅要在身体方面给予关心，还在其心理、社交和灵性方面给予积极的支持。

其中，在身体方面，社工主要与医护人员一起通过血糖监测、用药以及监督患者严格遵循医嘱等对糖尿病患者进行管理；在心理方面，则主要通过宣教改变糖尿病患者的认知从而提升其控糖依从性，并对控糖心理动力不足的糖尿病患者采取心理干预的方法，以增强控糖积极性，以此为有需要的糖尿病患者提供辅导支持；

而社交层面则主要协助糖尿病患者挖掘包括来自社工、医护人员、糖友、医院、家庭、国家慢病政策等，从微观、中观到宏观环境方面的资源支持；在灵性层面，社工可通过倾听、陪伴和支持，关注糖尿病患者的生命价值和意义，促使其意识到疾病是一把双刃剑，在应对疾病的同时，亦能磨炼自己，同时增加其与亲人之间的关系，从而更好地提升糖尿病患者生命的质量。

三、服务计划

（一）服务目标

总目标：通过协助服务对象学习糖尿病管理的“五驾马车”知识，并且为其提供心理支持、搭建社会支持系统及出院后的血糖跟进服务，使其提升对糖尿病管理知识的认知，提高其依从性，尽快适应慢性病生活，提升面其对未来生活的信心。

具体目标：

1.身体方面：服务对象住院期间，社工拓展其糖尿病管理知识，提高其疾病知识知晓度，提升其管理疾病的能力与信心；其出院1-3个月后，通过社工及糖尿病专科医生的跟进，使其血糖达到平稳，较好适应糖尿病。

2.心理方面：协助服务对象接受突然确诊糖尿病带来的冲击、帮助其缓解焦虑情绪及压力，学会理性应对、接纳糖尿病；

3.社交层面:扩大服务对象的社会支持网络，挖掘其家庭、同路人（糖友）等非正式社会支持网络，搭建社工、医生、医院等正式社会支持网络，联合为其提供强有力的糖尿病管理支持。

4.灵性层面：促使服务对象意识到疾病是一把双刃剑，在应对疾病的同时，亦能磨炼自己，给自己带来成长，同时促进其与亲人之间的关系。

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（二）服务策略

1.与服务对象分享糖尿病管理的“五驾马车”知识（个人学习、饮食控制、运动控制、血糖检