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胃癌根治术后肠内营养实施个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，62岁，住院号2025XXXX，于2025年X月X日因“上腹部隐痛3个月，加重1周”入院，入院诊断为“胃窦部中分化腺癌”，于2025年X月X日在全麻下行“腹腔镜下胃癌根治术（D2淋巴结清扫+胃空肠Roux-en-Y吻合术）”，术后转入普通外科病房进行康复治疗。患者身高172cm，术前体重60kg，术后第1天体重58kg，BMI19.6kg/m2（略低于正常范围18.5-23.9kg/m2）。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，进食后可缓解，未予重视。1周前疼痛加重，呈持续性钝痛，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，夜间偶有痛醒，近1个月体重下降5kg（体重下降率8.3%）。为明确诊断，患者至我院就诊，胃镜检查示“胃窦部见一大小约3.0cm×2.5cm溃疡型肿物，边缘隆起，质地硬，活检易出血”，病理活检结果为“胃腺癌（中分化）”。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后，择期行胃癌根治术。

（三）既往史与用药史

患者有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史5年，空腹血糖波动于6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L，规律服用“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”。否认冠心病、慢性支气管炎、慢性肝病、肾病等病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认重大外伤史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

（四）术后身体评估

生命体征：术后返回病房时（术后0.5小时），患者神志清楚，精神萎靡，体温37.8℃（术后吸收热），脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。术后12小时，体温降至37.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度99%；术后24小时，体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压128/78mmHg，遵医嘱停用鼻导管吸氧，血氧饱和度维持在99%。

腹部情况：术后0.5小时，腹部切口位于上腹部正中，长约5cm，切口敷料干燥，无渗血、渗液；腹软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音未闻及。术后12小时，患者主诉轻微腹胀，无腹痛、恶心、呕吐，腹软，肠鸣音弱（1次/分），肛门未排气。术后24小时，患者肛门排气，腹胀缓解，肠鸣音恢复至3次/分，腹软，无压痛。术后7天，腹部切口敷料干燥，切口边缘无红肿，触诊无压痛；术后14天，切口愈合良好，拆线后无裂开、渗液。

其他情况：术后0.5小时，患者留置尿管，尿液清亮，尿量约30ml/h；术后24小时，遵医嘱拔除尿管，患者可自主排尿，尿量正常。术后12小时，患者可在床上轻微翻身；术后7天，可独立坐起，床边站立；术后14天，可缓慢行走（每次15分钟，每日2次）。

（五）实验室检查结果

术前1天：血常规示白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板250×10?/L；生化检查示总蛋白65g/L，白蛋白35g/L，前白蛋白200mg/L，血糖6.8mmol/L，血钾4.0mmol/L，血钠138mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐75μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L（肝肾功能正常）。

术后第1天：血常规示白细胞计数10.2×10?/L（术后应激性升高），中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白105g/L（手术失血所致），血小板230×10?/L；生化检查示总蛋白58g/L，白蛋白30g/L（低于正常下限35g/L），前白蛋白150mg/L（低于正常下限160mg/L），血糖7.8mmol/L（应激性升高），血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，尿素氮7.2mmol/L（轻度升高，考虑术后应激），肌酐78μmol/L，肝酶正常。

术后第3天：血常规示白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例70%，血红蛋白108g/L，血小板240×10?/L；生化检查示总蛋白60g/L，白蛋白29.5g/L，前白蛋白160mg/L，血糖8.2mmol/L，血钾3.9mmol/L，血钠136mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐