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先天性宫颈发育不良的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，22岁，未婚未育，因“月经紊乱伴痛经5年，加重3个月”于2025年7月15日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，生长发育与同龄儿童一致。13岁月经初潮，初潮后月经周期不规则，为25-40天，经期持续7-10天，经量中等，伴中度痛经，VAS疼痛评分5-6分，需服用布洛芬（0.2g/次，1-2次/日）缓解。近3个月来，痛经加重，VAS评分升至8-9分，口服布洛芬效果不佳，且出现经间期少量点滴出血，色暗红，持续2-3天。患者既往体健，无手术史、外伤史，无药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，否认性生活史。家族史：母亲及姐姐月经规律，无类似疾病史，父亲体健，无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：月经紊乱伴痛经5年，加重3个月，经间期点滴出血1个月。现病史：患者13岁初潮，初潮后即出现月经周期不规律，经期延长，伴痛经。曾于2022年在当地医院就诊，B超检查提示“子宫发育正常，宫颈稍短”，给予“乌鸡白凤丸”调理，症状无明显改善。近3个月来，痛经明显加重，从经前1天开始出现下腹部持续性胀痛，放射至腰骶部，经期第1-2天疼痛最剧烈，严重影响日常生活及睡眠，口服布洛芬后疼痛可缓解至VAS评分4-5分，但维持时间短。1个月前出现经间期点滴出血，量少，色暗红，无异味，持续2-3天自行停止，共出现3次。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“先天性宫颈发育不良？”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.全身检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，身高162-，体重52kg，BMI19.8kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.妇科检查（肛查）：外阴发育正常，呈未婚型。阴道通畅，黏膜光滑，无异常分泌物。宫颈：位置居中，宫颈长度约2.0-（正常成年女性非孕期宫颈长度约2.5-3.0-），宫颈管狭窄，直径约0.3-（正常宫颈管直径约0.5-1.0-），宫颈外口呈针尖样，触诊质硬，无举痛及摇摆痛。子宫：前位，大小约5.0-×4.0-×3.5-，形态规则，质地中等，活动度可，无压痛。双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

（四）辅助检查

1.超声检查：经阴道超声（2025年7月14日门诊）：子宫前位，大小5.2-×4.1-×3.6-，肌层回声均匀，内膜厚度0.8-，回声均匀。宫颈长度2.1-，宫颈管内径0.3-，宫颈管内可见少量液性暗区，范围约0.5-×0.3-。双侧luan巢大小正常，左侧luan巢约3.0-×2.0-，右侧luan巢约3.2-×2.1-，内均可见数个小luan泡，最大luan泡直径约0.8-。盆腔内未见明显游离液性暗区。提示：先天性宫颈发育不良（宫颈短小、宫颈管狭窄），宫颈管少量积液。

2.激素水平检测（2025年7月15日入院后）：促luan泡生成素（FSH）5.2IU/L（正常范围3.8-8.7IU/L），促黄体生成素（LH）4.8IU/L（正常范围2.1-10.9IU/L），雌二醇（E2）356pmol/L（正常范围243-1100pmol/L，luan泡期），孕酮（P）0.5ng/ml（正常范围＜1.0ng/ml，luan泡期），睾酮（T）0.3ng/ml（正常范围0.1-0.75ng/ml），泌乳素（PRL）18ng/ml（正常范围5.1-26.7ng/ml）。激素水平均在正常范围内，提示luan巢功能正常。

3.宫颈细胞学检查（巴氏涂片）：未见上皮内病变及恶性细胞（NILM），宫颈管分泌物检查：白细胞（+），滴虫（-），霉菌（-），线索细胞（-），过氧化氢酶阴性，唾液酸苷酶阴性，脯氨酸氨基肽酶阴性，提示宫颈管轻度炎症。

4.磁共振成像（MRI）检查（2025年7月16日）：子宫体大小形态正常，肌层信号均匀，子宫内膜信号均匀。宫颈明显缩短，长度约2.0-，宫颈管管腔狭窄，管径约0.2-0.3-，宫颈实质信号均匀，未见异常信号灶。