先天性肌张力增高的护理个案.docxVIP

先天性肌张力增高的护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患儿张某，男，10月龄，因“发现肢体活动减少、肌张力增高6月余”于2025年3月15日收入我院儿童康复科。患儿系G1P1，足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，出生时无窒息、缺氧史，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊感染史及用药史。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉患儿4月龄时竖头不稳，不能主动翻身，与同龄儿相比肢体活动明显减少，双手常呈握拳状，不易掰开。6月龄时在当地医院就诊，查体发现双上肢肌张力增高（Ashworth分级Ⅲ级），双下肢肌张力增高（Ashworth分级Ⅱ级），诊断为“先天性肌张力增高原因待查”，予康复训练（具体不详）1月余，效果欠佳。为求进一步诊治来我院，门诊以“先天性肌张力增高”收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，进食稍差，需家长辅助喂养，睡眠可，大小便正常。近期体重增长缓慢，近1月体重增加0.3kg。

（三）既往史与个人史

既往史：否认外伤、手术史，否认感染史，按时进行预防接种。出生史：足月剖宫产，出生体重3.2kg，羊水清，胎盘、脐带无异常。生长发育史：3月龄会微笑，4月龄竖头不稳，6月龄不能翻身，8月龄不能独坐，目前10月龄仍不能爬行，不能扶站。喂养史：混合喂养，每日奶量约600-700ml，辅食添加困难，仅能进食少量米糊，易呛咳。

（四）体格检查

T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，体重7.5kg（低于同龄儿第10百分位），身高72-（低于同龄儿第15百分位），头围45-（处于同龄儿第25-50百分位）。神志清楚，精神尚可，表情较呆滞，对声音刺激反应稍迟钝。前囟平软，约1.0-×1.0-。双眼球活动灵活，无眼震，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，双侧颈部肌肉张力稍高。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。

神经系统检查：神志清楚，精神反应稍差。颅神经检查：面神经对称，双侧鼻唇沟无变浅；吞咽反射存在，但稍迟钝；角膜反射灵敏。运动系统：双上肢肌张力增高，Ashworth分级Ⅲ级，肘关节屈曲痉挛，双手握拳，拇指内收，被动活动肘关节、腕关节阻力明显；双下肢肌张力增高，Ashworth分级Ⅱ级，髋关节内收、内旋，膝关节屈曲，踝关节跖屈，被动活动髋关节、膝关节、踝关节阻力中度。肌力检查：双上肢肌力3级，双下肢肌力3级。反射：膝反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性，Oppenheim征阳性。脑膜刺激征阴性。

（五）辅助检查

1.头颅MRI（2025年3月16日）：脑白质稍少，侧脑室略增宽，脑沟、脑回稍增深，余脑实质内未见明显异常信号影。印象：脑发育不良改变。

2.脑电图（2025年3月17日）：清醒期背景活动为3-4Hzθ波为主，夹杂少量δ波，调节调幅差；睡眠期可见睡眠纺锤波，无尖波、棘波等痫样放电。印象：轻度异常脑电图。

3.基因检测（2025年3月18日）：采用全外显子组测序，结果提示K-Q2基因存在杂合致病性变异（c.643GA，p.Glu215Lys），其余基因未发现明确致病性变异。

4.血液检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N45%，L52%，Hb115g/L，PLT220×10?/L，均在正常范围。血生化：ALT25U/L，AST30U/L，GLU4.2mmol/L，Ca2.3mmol/L，P1.5mmol/L，均正常。甲状腺功能：TSH2.5mIU/L，FT34.0pmol/L，FT412pmol/L，正常。

5.发育评估：采用Gesell发育x评估，结果显示：大运动发育商（DQ）52分，精细运动DQ48分，适应性行为DQ50分，语言DQ45分，个人-社交DQ53分，均处于中度发育迟缓水平。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿存在明显的肢体肌张力增高，导致躯体活动障碍，不能完成翻身、独坐、爬行等粗大运动，双手精细动作差，不能主动抓握物品。进食困难，易呛咳，存在误吸风险。体重增长缓慢，低于同龄儿正常水平，营养状况欠佳。吞咽反射稍迟钝，口腔分泌物较多。

2.心理社会评估：患儿家长因患儿病情及预后担忧，情绪焦虑，对疾病相关知识及康复训练方法了解不足，护理信心不足。家庭经济状况尚可，能承担康复治疗费用，但家长因照顾患儿需耗费大量精力，心理压力较大。

3.安全风险评估：患儿肌张力增高，肢体活动不协调，易发生跌倒、坠床等意外；吞咽功能稍差，存在误吸、呛咳导致窒息的风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断