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先天性脊柱侧弯半椎体畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，8岁，因“发现脊柱侧弯3年，加重1年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，家族中无脊柱畸形及遗传性疾病史。患儿3年前因“体质瘦弱”在当地医院体检时，医生发现其双肩不等高，建议进一步检查，行脊柱X线片提示“先天性脊柱侧弯（T10半椎体畸形）”，Cobb角约25°，当时医生建议保守治疗，定期随访。近1年家长发现患儿脊柱侧弯程度明显加重，双肩不等高及躯干倾斜更显著，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“先天性脊柱侧弯（T10半椎体畸形）”收入骨科病房。

（二）现病史

患儿近3年来无明显诱因出现脊柱向右侧弯曲，伴双肩不等高，右侧肩峰高于左侧约2-，无胸背部疼痛、麻木，无下肢乏力、行走不稳，无大小便功能障碍。曾于当地医院行脊柱支具治疗，患儿因佩戴不适依从性差，支具佩戴时间每日不足6小时。近1年上述症状逐渐加重，站立时躯干向右侧倾斜明显，坐位时需垫靠枕维持平衡。为明确病情x，我院门诊行脊柱全长正侧位X线片示：T10椎体为半椎体畸形，右侧椎弓根缺如，脊柱向右侧弯曲，Cobb角42°，椎体旋转度Ⅱ级；脊柱侧位片示：胸椎后凸角约35°，腰椎前凸角正常。为行手术治疗收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重较前无明显变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。按国家计划免疫程序进行预防接种。

个人史：足月顺产，生长发育与同龄儿童基本一致，目前身高128-，体重24kg，智力正常，能正常入学，学习成绩中等。

家族史：父母身体健康，非近亲结婚，家族中无脊柱畸形、遗传性疾病及类似疾病史。

（四）专科评估

1.脊柱外观：站立位时，脊柱向右侧弯曲，以T10为顶点，右侧胸廓塌陷，左侧胸廓轻度隆起，双肩不等高（右侧肩峰高于左侧2.5-），双侧髂嵴等高，躯干向右侧倾斜约15°，肩胛骨不对称，右侧肩胛骨下角高于左侧1.5-。坐位时，脊柱侧弯畸形仍明显，需双手支撑座椅维持平衡。

2.脊柱活动度：颈椎前屈、后伸、左右旋转及侧屈活动正常；胸椎前屈约20°，后伸约10°，左侧屈约15°，右侧屈约5°；腰椎前屈约30°，后伸约15°，左右侧屈约20°。

3.神经系统评估：神志清楚，精神状态良好，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颅神经检查未见异常。双侧上肢感觉、运动功能正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，Hoffmann征阴性。双侧下肢感觉对称，痛温觉、触觉正常，gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为5级，膝反射、跟腱反射正常，Babinski征阴性，踝阵挛阴性，无病理征引出。

4.呼吸功能评估：患儿呼吸平稳，呼吸频率18次/分，胸廓对称度差，右侧胸廓容积较左侧小。肺功能检查示：肺活量（VC）1.2L，占预计值80%；一秒用力呼气容积（FEV1）0.95L，FEV1/FVC79.2%，提示轻度限制性通气功能障碍。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

2.影像学检查：脊柱全长正侧位X线片（2025年3月10日）：T10椎体呈左侧半椎体畸形，右侧椎弓根及椎板缺如，脊柱向右侧弯曲，Cobb角42°，T8-T12椎体旋转度Ⅱ级；侧位片示胸椎后凸角35°，腰椎前凸角40°，椎体序列尚连续，未见明显骨质破坏。脊柱CT平扫+三维重建：T10椎体左侧半椎体形成，右侧椎弓根、椎板及横突缺如，椎体间隙存在，脊髓管未见明显狭窄，双侧神经根走行尚可。脊柱MRI：T10水平脊髓未见明显受压、变性，脊髓信号均匀，马尾神经形态、信号正常，无脊膜膨出及其他先天性畸形。

3.其他检查：心电图：窦性心律，心率88次/分，心电图正常。心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常。肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍（如专科评估所述）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊柱侧弯畸形、手术创伤有关。

2.焦虑与担心手术效果、术后疼痛及陌生环境有关。

3.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部皮肤受压、手术