新生儿隐孢子虫病个案护理报告.docxVIP

新生儿隐孢子虫病个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者姓名：张某（化名），性别：男，胎龄：37周+5天，出生体重：2.9kg，出生方式：自然分娩，Apgar评分：1分钟8分，5分钟9分，入院时间：202X年X月X日，入院年龄：出生后5天，入院科室：新生儿科重症监护室（NICU），住院天数：12天。

（二）主诉与现病史

患儿出生后2天无明显诱因出现腹泻，初始每日排便6-7次，为黄色稀便，含少量奶瓣，无黏液、脓血，无呕吐、发热，家长自行给予“益生菌”口服（具体不详），症状无缓解。近1天腹泻加重，每日排便11-13次，呈稀水样便，偶伴少量泡沫，哭声微弱，精神萎靡，吃奶量显著减少，由每日7次、每次25-30ml降至每日3次、每次5-10ml，尿量较前减少（每日约25-35ml），体重较出生时下降0.15kg（现体重2.75kg）。家长遂带患儿至我院就诊，门诊查粪便常规示“白细胞0-1/HP，脂肪球（++）”，为进一步诊治收入NICU。患儿自发病以来，睡眠差，易激惹，无抽搐、呼吸困难，无皮肤黄染加重。

（三）既往史与家族史

既往史：患儿出生后无窒息、缺氧史，无新生儿肺炎、高胆红素血症等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，出生后常规接种卡介苗及第一剂乙肝疫苗。

家族史：父母均为健康成年人，无传染病史（如结核病、腹泻病史），无遗传代谢性疾病史。母亲孕期定期产检，无妊娠期糖尿病、高血压，无宫内感染史，无特殊用药史。家庭居住环境整洁，无宠物饲养史，近期无家人出现腹泻、发热等症状。

（四）体格检查

入院当日体格检查：体温（T）37.7℃，脉搏（P）138次/分，呼吸（R）40次/分，血压（BP）64/42mmHg，血氧饱和度（SpO?）97%（空气下），体重2.75kg。

神志清楚，精神萎靡，反应迟钝，哭声低弱且无泪；皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性差，捏起皮肤后恢复时间约2秒，前囟凹陷约0.4cm×0.4cm，眼窝轻度凹陷，口唇黏膜干燥，无黄疸、皮疹及出血点；头面部：头颅无畸形，颅骨软化阴性，前囟张力不高；眼结膜轻度充血，瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏；耳、鼻无异常分泌物，鼻腔通畅；口腔黏膜光滑，无溃疡及鹅口疮，吸吮反射减弱，觅食反射减弱；胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸节律规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心率138次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部：腹稍膨隆，腹软，无腹肌紧张，肝右肋下1.5cm，质软，脾未触及，肠鸣音活跃，约11次/分，无压痛、反跳痛；神经系统：四肢肌张力稍降低，拥抱反射减弱，握持反射减弱，吸吮反射、觅食反射减弱，病理反射（巴宾斯基征、凯尔尼格征）未引出；四肢：四肢温暖，无发绀，毛细血管充盈时间约2秒，无水肿。

（五）辅助检查

实验室检查

（1）血常规（入院当日）：白细胞计数7.9×10?/L，中性粒细胞比例44%，淋巴细胞比例53%，单核细胞比例3%，血红蛋白142g/L，血小板计数248×10?/L，红细胞压积42%；

（2）血生化（入院当日）：血清总蛋白53g/L，血清白蛋白28g/L，血清钠131mmol/L，血清钾3.3mmol/L，血清氯97mmol/L，血糖4.1mmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐68μmol/L，C反应蛋白（CRP）7mg/L，降钙素原（PCT）0.25ng/ml；

（3）粪便常规（入院当日）：外观黄色稀水样，pH5.8，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，脂肪球（+++），潜血试验阴性；

（4）粪便涂片（入院当日，吉姆萨染色）：镜下可见隐孢子虫卵囊，数量约6-9个/HP；

（5）粪便培养（入院后第2天）：需氧菌培养无致病菌生长（如大肠埃希菌、沙门菌、志贺菌）；

（6）尿常规（入院当日）：尿比重1.026，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆红素（-）。

影像学检查

（1）腹部超声（入院后第1天）：肝、胆、胰、脾形态大小正常，实质回声均匀，肠壁轻度增厚（约2.8mm），肠腔内可见少量积液，未见肠套叠、肠梗阻及肠穿孔征象；

（2）胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，未见斑片状、结节状阴影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）疾病诊断与分型

根据患儿临床表现（新生儿期腹泻、稀水样便、脱水）、辅助检查（粪便涂片找到隐孢子虫卵囊），结合病史，诊断为：1.新生儿隐孢子虫病；2.轻度等渗性脱水；3.轻度营养不良（喂养不足型）。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足

与患儿频繁稀水样腹泻导致体液丢失过多、奶量摄入不足有关。依据：患儿每日排便11-