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先天性巨阑尾的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，12岁，因“反复右下腹疼痛3月余，加重伴发热1天”于2025年8月15日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，生长发育与同龄儿童一致。否认食物、药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现右下腹疼痛，呈间歇性隐痛，每次持续约10-20分钟，可自行缓解，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，未予重视。1天前疼痛加重，转为持续性胀痛，伴发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无黄疸，无肛门停止排气排便。家长遂带其至我院急诊就诊，急诊查血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%；腹部B超提示：右下腹可见一长约8.5-，直径约2.3-的管状结构，壁增厚，内部回声不均匀，考虑先天性巨阑尾伴炎症。为进一步诊治，以“先天性巨阑尾、急性阑尾炎”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认慢性疾病史。按国家计划免疫接种疫苗。无特殊饮食偏好，作息规律，日常活动量正常。否认吸烟、饮酒史（儿童期无相关行为）。

（四）体格检查

T：38.7℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，体重42kg，身高152-。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹*局限性压痛明显，伴轻度反跳痛及肌紧张，未触及明显包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门直肠指检：未触及异常肿块，指套退出无血染。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-08-15急诊）：白细胞计数13.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20-40%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数255×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）：45mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）：0.5ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）；血生化：谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（K?、Na?、Cl?）均在正常范围。

2.影像学检查：腹部B超（2025-08-15急诊）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小正常，壁不厚，内透声好；胰腺回声均匀，胰管无扩张；脾脏不大；右下腹可见一长约8.5-，直径约2.3-的管状结构，壁增厚（约0.4-），内部回声不均匀，可见散在点状强回声，周围可见少量液性暗区，CDFI示其内血流信号稍增多；双肾及输尿管未见明显异常。腹部CT（2025-08-15入院后）：阑尾明显增粗、延长，长约9.0-，直径约2.5-，阑尾壁增厚，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊，可见片絮状渗出影，未见明确粪石影，考虑先天性巨阑尾伴急性炎症。

（六）护理评估

1.生理评估：患者目前存在右下腹持续性胀痛，疼痛评分（NRS）6分；体温38.7℃，存在发热；肠鸣音减弱，提示胃肠功能受到一定影响；白细胞及中性粒细胞百分比升高，CRP升高，提示存在感染。

2.心理评估：患者为12岁儿童，对疾病及手术存在恐惧、焦虑情绪，表现为精神萎靡、不愿与人交流，家长因担心孩子病情及手术风险，也存在焦虑心理，频繁向医护人员询问病情。

3.社会评估：患者家庭经济条件良好，父母均在身边照顾，能积极配合治疗护理；患者就读于当地小学，学习成绩中等，担心住院影响学业。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与阑尾炎症刺激腹膜及阑尾扩张有关。

2.体温过高：与阑尾炎症引起的全身反应有关。

3.有体液不足的风险：与发热、可能的呕吐及禁食水有关。

4.营养失调：低于机体需要量与禁食水、感染消耗增加有关。

5.焦虑（患者及家属）：与对疾病认知不足、担心手术及预后有关。

6.有感染加