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先天性阔韧带缺失的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，28岁，已婚未育，因“反复下腹部疼痛3年，加重伴腰骶部坠胀1周”于2025年6月15日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。3年前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。1周前上述症状加重，疼痛程度增至VAS评分6分，伴腰骶部坠胀感，偶有尿频、排便不尽感，无发热、恶心呕吐，无阴道异常出血及分泌物增多。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“盆腔痛原因待查”收入妇科病房。

（二）现病史详细描述

患者3年前首次出现下腹部疼痛，疼痛位于脐下4指处，呈持续性隐痛，无放射痛，疼痛VAS评分3-4分，与月经周期无明显关联。曾在外院行妇科超声检查提示“子宫位置稍偏左，双侧附件未见明显异常”，给予“布洛芬缓释胶囊”口服后疼痛可缓解，但停药后症状反复。近1年来疼痛发作频率增加，由原来的每月1-2次增至每周2-3次，疼痛程度较前加重，VAS评分可达5分，伴腰部酸胀感。1周前患者因劳累后出现下腹部疼痛明显加剧，呈持续性胀痛，VAS评分6-7分，腰骶部坠胀感明显，影响日常生活及睡眠，夜间需服用“对乙酰氨基酚片”才能入睡。为明确诊断，遂来我院就诊，门诊行盆腔MRI检查提示“先天性左侧阔韧带缺失，子宫轻度左旋，左侧附件区与乙状结肠系膜粘连”，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便基本正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经，末次月经2025年6月8日。婚育史：25岁结婚，配偶体健，婚后未避孕，未孕。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，身高162-，体重55kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门直肠指检：直肠黏膜光滑，未触及肿块，指套退出无染血。妇科检查：外阴发育正常，已婚未产型；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫前位，稍大，质中，活动度稍差，轻度左旋，子宫左侧壁压痛明显；左侧附件区未触及明显包块，压痛阳性；右侧附件区未触及异常，无压痛。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-）；粪常规+潜血：未见异常；肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素10.5μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐65μmol/L；电解质：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；血糖：5.1mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L；肿瘤标志物（CA125、CA199、CEA、AFP）均在正常参考范围内。

2.影像学检查：妇科超声（2025年6月14日，我院门诊）：子宫前位，大小约5.2-×4.1-×3.8-，肌层回声均匀，内膜厚约0.8-，居中。左侧luan巢大小约2.8-×1.8-，右侧luan巢大小约3.0-×2.0-，双侧luan巢内均可见数个小luan泡。子宫左侧方未见明显阔韧带回声，子宫轻度左旋，左侧附件区与乙状结肠系膜分界欠清。盆腔内未见明显液性暗区。盆腔MRI（2025年6月14日，我院门诊）：子宫形态、大小正常，肌层信号均匀，内膜信号正常。左侧阔韧带结构缺失，子宫体轻度向左偏移，左侧luan巢位于子宫左后方，与乙状结肠系膜粘连，右侧阔韧带结构完整，右侧附件区未见明