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四川省住院病历质量评分标准

病历作为医疗行为的原始记录与法律文书，其质量直接反映医疗机构的诊疗水平、管理能力及医疗安全保障力度。四川省卫生健康行政部门结合国家相关法规与本省医疗实践，制定并持续完善住院病历质量评分标准，旨在通过系统化、规范化的评价体系，引导各级医疗机构提升病历书写质量，保障医疗质量与患者安全。本文将从标准的重要性、核心评价维度、常见问题及改进方向等方面进行阐述，为临床医师及医疗机构管理人员提供参考。

一、病历质量评分标准的重要性与基本原则

（一）重要性

高质量的住院病历是准确反映患者病情演变、诊疗决策过程、医疗措施实施及疗效转归的综合载体。其重要性体现在：首先，是医疗质量持续改进的依据，通过对病历的系统评价，可发现诊疗过程中的薄弱环节；其次，是医患沟通与法律维权的重要文书，完整规范的病历能有效规避医疗风险；再者，是医学教学、科研及医院管理决策的基础数据来源。

（二）基本原则

四川省住院病历质量评分标准的制定与实施，遵循以下基本原则：

1.客观性与科学性：评分指标需基于病历书写基本规范及临床诊疗常规，评分方法力求客观可操作，减少主观偏差。

2.全面性与重点性：既涵盖病历从入院到出院的全流程记录，又突出对核心医疗制度落实（如三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查等）相关记录的评价。

3.导向性与实用性：通过评分标准引导医务人员规范书写行为，同时标准本身应简明易懂，便于临床实际应用与自查。

二、病历质量核心评价内容与常见问题

（一）病历首页信息的完整性与准确性

病历首页是病历信息的浓缩，其质量直接影响医疗统计数据的可靠性。评价重点包括：患者基本信息（如姓名、性别、出生日期等）是否准确无误；主要诊断、次要诊断及并发症的选择与编码是否符合ICD编码规则；手术操作名称及编码是否规范；出院情况、住院天数、费用等信息是否完整。常见问题包括：主要诊断选择不当，未能体现患者本次住院的主要治疗目的；诊断与手术操作编码与临床诊断不符；首页信息存在漏项或填写错误。

（二）入院记录的规范性与时效性

入院记录是对患者入院时病情的全面总结，要求在患者入院后规定时间内完成。评价重点包括：主诉是否精炼、准确，能高度概括主要症状及持续时间；现病史是否详细记录疾病的发生、发展、演变过程，以及诊治经过；既往史、个人史、婚育史、家族史等是否按要求全面采集；体格检查是否系统、全面，重点突出阳性体征及有鉴别意义的阴性体征；初步诊断及诊断依据是否充分，鉴别诊断是否合理。常见问题包括：现病史记录不连贯，关键阴性症状未描述；体格检查遗漏重要阳性体征；鉴别诊断仅罗列疾病名称，缺乏针对性分析。

（三）病程记录的及时性与内涵质量

病程记录是反映患者住院期间病情变化、诊疗措施及医师思维过程的动态记录。评价重点包括：首次病程记录是否在规定时间内完成，内容是否包含病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等要素；日常病程记录是否根据病情变化及时书写，对病情稳定的患者是否按规定时间间隔记录；上级医师查房记录是否体现三级查房制度，是否有对下级医师诊疗方案的指导意见及患者病情的分析讨论；特殊检查、特殊治疗（如手术、输血、有创操作等）前是否有相应的知情同意记录；疑难病例讨论、会诊记录、术前讨论等是否规范，是否有明确的讨论结论及后续诊疗方案。常见问题包括：病程记录未能及时反映病情变化，如患者出现新的症状或体征后未及时记录并分析；上级医师查房记录缺乏对诊断、治疗方案的深入分析和决策过程；重要的辅助检查结果回报后未及时审阅并记录分析。

（四）医嘱与护理记录的一致性与规范性

医嘱是医师为患者制定诊疗方案的指令，护理记录是护理人员执行医嘱、观察病情的客观记录，两者需保持高度一致。评价重点包括：长期医嘱、临时医嘱的开具是否规范，有无随意涂改；医嘱执行是否及时，执行后是否有签名；护理记录是否客观、真实、准确、及时地反映患者病情变化及护理措施落实情况，与医疗记录是否吻合。常见问题包括：医嘱开具不规范，如药物剂量、用法错误；护理记录与病程记录在病情描述上存在矛盾；对医嘱执行情况的记录不完整。

（五）知情同意文书的规范性

知情同意是尊重患者自主权的重要体现，相关文书的规范性至关重要。评价重点包括：各种知情同意书（如手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查/治疗同意书等）是否在操作前完成签署；告知内容是否充分，包括诊疗方案的目的、风险、并发症、替代方案等；患者或其授权委托人是否在完全理解的基础上签署姓名及日期；医师签名是否规范。常见问题包括：知情同意书签署时间晚于操作时间；告知内容过于简单，未充分履行告知义务；授权委托手续不齐全。

（六）辅助检查结果的管理与应用

辅助检查结果是诊断与治疗的重要依据。评价重点包括：检查申请单填写是否完整、规范；检查结果是否及时回报并粘贴；医师是否及时审阅