血液系统疾病循证个案护理（以急性髓系白血病M2型患者张某为例）.docxVIP

血液系统疾病循证个案护理（以急性髓系白血病M2型患者张某为例）

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

张某，女，48岁，已婚，育有1子（20岁，在读大学生），无业，于202X年X月X日因“乏力、面色苍白2周，发热伴牙龈出血3天”入院。患者无吸烟、饮酒史，无化学物质、放射性物质接触史，无家族血液病史，有城镇职工医疗保险，家庭经济状况一般，对疾病治疗费用存在一定担忧。

（二）主诉与现病史

患者2周前无明显诱因出现乏力，活动后加重（如步行50米即需休息），伴面色苍白，无头晕、头痛、视物模糊，未予重视；3天前出现发热，最高体温39.1℃，伴畏寒、肌肉酸痛，同时出现牙龈自发性出血，刷牙时出血加重（需用棉球压迫5分钟以上止血），双下肢出现散在瘀斑（直径2-3mm），无鼻出血、呕血、黑便、血尿，无胸痛、呼吸困难。在外院就诊时查血常规：白细胞25.6×10?/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例12%，血红蛋白68g/L，血小板15×10?/L，外周血涂片可见原始及幼稚细胞（占28%），外院考虑“血液系统恶性疾病可能”，为进一步诊治转至我院，门诊以“急性白血病？”收入血液内科。

入院时患者精神差，乏力明显，卧床休息时仍感疲劳，食欲下降（每日进食量约为正常时的50%），睡眠尚可（每日睡眠7-8小时），二便正常，近2周体重下降3kg（入院时体重52kg，身高162cm，BMI19.8kg/m2，处于正常偏低水平）。

（三）入院后辅助检查结果

血常规（入院当日）：白细胞27.3×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞绝对值18.5×10?/L（参考值2-7.5×10?/L），淋巴细胞绝对值2.1×10?/L（参考值0.8-4×10?/L），血红蛋白65g/L（参考值115-150g/L），血小板12×10?/L（参考值100-300×10?/L），红细胞压积19.8%（参考值35-45%），网织红细胞计数0.5%（参考值0.5-1.5%），提示白细胞异常增高、中度贫血、重度血小板减少。

骨髓穿刺检查（入院第2天）：骨髓增生明显活跃，粒系增生极度活跃，原粒细胞占35%（参考值0.3-2.2%），早幼粒细胞占12%，中幼粒细胞占8%，晚幼粒细胞占5%，杆状核粒细胞占10%，分叶核粒细胞占15%，红系增生受抑（占8%，参考值20-25%），巨核系增生受抑（全片见2个巨核细胞，血小板少见）；细胞化学染色：POX染色阳性率85%，积分160分（参考值阳性率0-3%，积分0-7分），PAS染色阴性，符合急性髓系白血病（AML）M2型骨髓象特点。

免疫分型（入院第3天）：CD34（+）、CD13（+）、CD33（+）、HLA-DR（+）、CD117（+），CD3（-）、CD19（-）、CD20（-）、CD56（-），符合AML免疫表型，排除淋系白血病。

细胞遗传学检查（入院第5天）：46，XX[20]，无染色体异常，属于正常核型AML。

分子生物学检查（入院第7天）：NPM1基因突变阴性，FLT3-ITD基因突变阴性，DNMT3A基因突变阴性，提示预后中等。

感染相关检查（入院当日）：降钙素原0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml），C反应蛋白65mg/L（参考值0-10mg/L），血培养（需氧+厌氧）未检出致病菌，咽拭子培养为正常口腔菌群，胸部CT示双肺纹理清晰，无明显感染征象，提示存在轻度感染倾向，但未明确感染灶。

肝肾功能与凝血功能（入院当日）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶52U/L（参考值0-40U/L，轻度升高），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L），提示肝酶轻度异常，凝血功能正常，无弥散性血管内凝血（DIC）风险。

（四）护理评估

生理评估：入院时体温38.9℃，脉搏98次/分（参考值60-100次/分），呼吸20次/分（参考值12-20次/分），血压125/80mmHg（参考值90-140/6