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血友病关节腔穿刺个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，45岁，汉族，已婚，农民，因“右膝关节肿胀、疼痛3天，活动受限1天”于202X年X月X日入院。患者既往确诊“血友病A型（中度）”20年，既往有右膝关节、左肘关节出血史共8次，近3年平均每年发作1-2次，每次发作经输注凝血因子Ⅷ后症状缓解，无输血过敏史，无高血压、糖尿病等基础疾病，家族中其兄长为血友病A型患者，父母体健。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右膝关节轻微肿胀，伴隐痛，NRS疼痛评分3分，未重视，自行休息后症状无缓解；1天前劳作后上述症状加重，右膝关节肿胀明显，皮肤温度升高，疼痛加剧，NRS评分7分，屈膝受限（最大屈膝角度30°），无法行走，为进一步治疗就诊于我院。入院时患者精神尚可，食欲稍差，睡眠受疼痛影响（每晚睡眠约4小时），二便正常，近3天体重无明显变化。

（三）体格检查

一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重70kg，BMI23.6kg/m2，神志清楚，语言流利，查体合作。

专科检查：右膝关节明显肿胀，髌骨周围压痛（+），内侧关节间隙压痛（+），皮肤温度较对侧高1.5℃（对侧32.0℃，患侧33.5℃），浮髌试验（+），研磨试验（±），最大屈膝角度30°，伸膝基本正常（-5°），右下肢肌力4级，肌张力正常，感觉无异常，足背动脉搏动可触及。左膝关节无肿胀、压痛，活动度正常（屈膝120°，伸膝0°）。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），红细胞计数4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）68.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16.0秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血因子Ⅷ活性（FⅧ:C）1.2%（参考值50%-150%，中度血友病诊断标准：FⅧ:C1%-5%）；关节腔积液送检（穿刺后）：外观暗红色浑浊，白细胞计数1.5×10?/L，红细胞计数25×10?/L，蛋白质38g/L，葡萄糖4.2mmol/L（同步血糖5.6mmol/L），无细菌生长，未检出尿酸盐、草酸钙结晶。

影像学检查：右膝关节X线片（入院时）：右膝关节间隙轻度变窄，髌骨边缘轻度骨质增生，关节周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏；右膝关节超声（入院时）：右膝关节腔可见液性暗区，最大深度2.8cm，内透声差，可见点状回声漂浮，滑膜增厚（厚度0.6cm，对侧0.2cm），软骨表面不光滑，未见明显关节内游离体。

（五）诊断与治疗方案

诊断：①血友病A型（中度）；②右膝关节血友病性关节炎（急性出血期）。

治疗方案：①术前输注重组人凝血因子Ⅷ纠正凝血功能；②在超声引导下行右膝关节腔穿刺抽液术，减轻关节内压力；③术后继续补充凝血因子Ⅷ维持止血水平；④对症止痛、消肿，指导关节功能康复训练。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与右膝关节腔出血致关节内压力增高、炎症刺激有关

依据：患者主诉右膝关节疼痛，NRS评分7分；查体见右膝关节肿胀、压痛，活动时疼痛加剧；睡眠受疼痛影响，每晚睡眠仅4小时。

（二）有出血加重的风险：与凝血因子Ⅷ缺乏、关节腔穿刺操作损伤血管有关

依据：患者凝血因子Ⅷ活性仅1.2%，凝血功能异常（APTT延长）；既往有多次关节出血史；关节腔穿刺为有创操作，可能损伤关节内血管导致出血加重。

（三）焦虑：与担心穿刺效果、疾病反复发作影响生活能力有关

依据：患者入院时自述“担心穿刺后还会疼，以后再犯怎么办”；睡眠质量差（除疼痛因素外，存在焦虑相关入睡困难）；交谈时语速偏快，双手轻微握拳，表情紧张。

（四）知识缺乏：与不了解血友病关节腔穿刺术后护理及康复知识有关

依据：患者询问“穿刺后多久能走路”“以后怎么预防关节再出血”；入院时未进行过系统的血友病关节护理知识学习；既往发作时仅关注凝血因子输注，忽视术后康复与预防措施。

（五）躯体活动障碍：与右膝关节疼痛、肿胀致活动受限有关

依据：患者右膝关节最大屈膝角度30°，无法行走；日常活动（如穿衣、如厕）需家属协助；查体见右下肢活动受限，肌力虽正常但因疼痛无法充分发挥。

三、护理计划与目