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腰椎术后切口感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“反复腰痛伴左下肢麻木3年，加重1个月”于2025年X月X日入院。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压128/82mmHg，体重67kg，身高172cm，BMI22.6kg/m2。既往有2型糖尿病史5年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，未规律监测血糖，自述空腹血糖波动于8-10mmol/L；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟30年，每日10支，饮酒20年，每日饮白酒约2两。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴左下肢麻木，活动后加重，休息后缓解，未系统治疗。1个月前腰痛加剧，左下肢麻木延伸至小腿外侧，行走距离不足500米即需休息，夜间平卧时腰痛明显，影响睡眠。入院后完善相关检查，腰椎MRI示“腰4-5椎间盘突出、腰椎管狭窄”，于入院第3天（2025年X月X日）在全身麻醉下行“腰椎后路减压植骨融合内固定术”，手术时长150分钟，术中出血约300ml，未输血，术后安返病房，予头孢唑林钠2.0g静脉滴注预防感染，每日2次，连用48小时；同时予止痛、补液、促进神经恢复等治疗。

术后第1-2天，患者切口无红肿、渗液，体温波动于36.4-37.2℃，血常规示白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，C反应蛋白15mg/L；血糖监测示空腹8.9mmol/L，餐后2小时12.3mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍剂量至0.85gbid。术后第3天（2025年X月X日），患者主诉切口疼痛加剧，VAS评分由术后第2天的3分升至7分，发现切口周围皮肤红肿，有淡黄色渗液渗出，量约3ml，体温升至38.1℃，立即报告主管医生，取渗液送细菌培养，复查血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，C反应蛋白65mg/L，降钙素原0.8ng/ml；血糖示空腹9.2mmol/L，餐后2小时13.5mmol/L。术后第4天，渗液培养结果回报为金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛敏感，遵医嘱停用头孢唑林钠，改为头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，同时调整降糖方案为门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U餐前15分钟皮下注射。

（三）体格检查

术后第3天体格检查：体温38.1℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色略潮红。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。腰背部：腰4-5椎间隙后方可见一纵行手术切口，长约8cm，切口边缘皮肤红肿，范围约5cm×4cm，皮温高于周围正常皮肤，按压切口周围有明显压痛，切口中段可见淡黄色渗液溢出，质稠，无明显异味；切口缝线在位，无松动、断裂。双下肢感觉：左下肢小腿外侧皮肤痛觉减退，右下肢感觉正常；双下肢肌力：左下肢伸膝肌力4级，屈膝肌力4级，右下肢伸膝、屈膝肌力均5级；双侧膝反射、跟腱反射正常，直腿抬高试验：左侧45°时出现腰痛，右侧60°无不适，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：术后第3天血常规：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82%（参考值50-70%），淋巴细胞比例15%（参考值20-40%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白132g/L（参考值130-175g/L）；C反应蛋白65mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；空腹血糖9.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.5mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白8.3%（参考值4-6%）；血清白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），肝肾功能、电解质均正常。

影像学检查：术后第3天腰椎X线片示“腰4-5椎间隙内固定物位置良好，无松动、移位”；术后第7天复查腰椎MRI示“腰4-5椎间隙后方软组织肿胀，可见片状T2高信号影，考虑炎性改变，内固定物周围无明显异常信号，未见深部脓肿形成”。

微生物检查：术后第3天切口渗