先天性髋关节外展挛缩的护理个案.docxVIP

先天性髋关节外展挛缩的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿王某，女，5月龄，系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。患儿父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及接触毒物、放射线史。患儿生后母乳喂养，奶量充足，大小便正常，按时进行预防接种。此次因“发现双下肢活动不对称2月余”于2025年3月10日入院。

（二）主诉与现病史

患儿家长2月前（患儿3月龄时）偶然发现患儿双下肢活动不一致，左侧下肢外展幅度明显小于右侧，更换尿布时左侧髋关节外展受限，患儿无哭闹、发热、呕吐等不适表现。家长遂带患儿至当地社区卫生x就诊，体格检查提示左侧髋关节外展挛缩可能，建议转诊至x医院进一步诊治。为求系统治疗，今日来我院儿科门诊就诊，门诊以“先天性髋关节外展挛缩（左侧）”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重增长平稳，目前体重7.5kg。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿出生后无重大疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养至4月龄，目前混合喂养（母乳+配方奶），每日奶量约800ml，已添加辅食（米粉、蛋黄）。患儿3月龄时能抬头稳定，4月龄时能翻身，目前5月龄能扶腋下站立片刻，但左侧下肢负重稍显无力。按时完成ka介苗、乙肝疫苗等基础免疫接种。

家族史：父母身体健康，无先天性疾病史，无遗传性疾病家族史，否认家族中类似疾病患者。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：122次/分，R：30次/分，BP：85/55mmHg，体重7.5kg，身长65-，头围42-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自动体位（哭闹时左侧下肢活动度受限）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，约1.5-×1.5-，头发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

专科检查：双下肢外观基本对称，左侧髋关节周围皮肤无红肿、发热，无压痛。左侧髋关节外展受限，外展角度约30°，右侧髋关节外展角度约70°；左侧髋关节内收角度约45°，右侧约30°；左侧髋关节屈曲角度约100°，右侧约110°；左侧髋关节后伸角度约10°，右侧约15°。Allis征阳性（左侧膝关节低于右侧），Ortolani征阴性，Barlow征阴性。双下肢长度测量：左侧gu骨长约32-，右侧约33-，左侧较右侧短约1-。双足无内翻、外翻畸形，踝关节活动正常，足背动脉搏动良好，双下肢感觉正常，膝跳反射、跟腱反射正常引出。

（五）辅助检查

1.髋关节X线检查（2025年3月10日）：左侧髋臼角约35°，右侧髋臼角约25°；左侧gu骨头骨化中心较右侧小，左侧gu骨头位于Perkin方格内下象限，但稍偏外上；左侧Shenton线不连续，右侧Shenton线连续。提示左侧先天性髋关节发育不良伴外展挛缩。

2.髋关节超声检查（Graf法，2025年3月10日）：左侧髋关节Graf分型为Ⅱb型，α角60°，β角75°；右侧髋关节Graf分型为Ⅰ型，α角75°，β角55°。提示左侧髋关节发育不成熟，右侧髋关节发育正常。

3.血常规（2025年3月10日）：WBC8.5×10?/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血生化检查（2025年3月10日）：ALT25U/L，AST30U/L，总胆红素5.2μmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.5mmol/L，碱性磷酸酶180U/L（婴幼儿正常范围40-200U/L），各项指标正常。

5.髋关节MRI检查（2025年3月11日）：左侧髋关节囊稍增厚，gu骨头软骨信号均匀，髋臼软骨发育尚可，髋臼深度稍浅，gu骨头与髋臼对合关系欠佳，未见明显gu骨头缺血性改变。右侧髋关节结构正常，gu骨头与髋臼对合良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与左侧髋关节外展挛缩、活动受限有关。

2.有营养失调的风险（低于机体需要量）与患儿因疼痛或不适拒食、家长喂养知识缺乏有关。

3.家属知识缺乏与对先天性髋关节外展挛缩的疾病认知、治疗方案及家庭护理方法不了解有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与患儿长期佩戴支具、*局部皮肤受压有关。

5.焦虑与患儿家长担心疾病预后、治疗