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2025年分级诊疗、双向转诊工作实施方案

为深入推进医疗资源合理配置，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系，切实提升医疗服务整体效能，结合区域医疗卫生服务体系实际，制定2025年分级诊疗与双向转诊工作实施方案如下：

一、总体目标与基本原则

总体目标：2025年底前，区域内基层医疗卫生机构诊疗量占比提升至65%以上，双向转诊规范率达90%以上，基层首诊率突破55%，高血压、糖尿病等慢性病患者基层规范管理率达85%，形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医新格局。

基本原则：坚持需求导向，以患者健康为中心优化服务流程；坚持资源下沉，强化三级医院对基层的技术辐射与能力支撑；坚持机制创新，通过医保、价格、绩效等政策引导供需双方行为；坚持动态调整，根据运行情况及时优化转诊标准与服务模式。

二、核心任务与实施路径

（一）明确功能定位，构建分级诊疗责任体系

1.三级医院功能优化：聚焦疑难重症诊疗、临床科研与教学，严格控制普通门诊规模（2025年普通门诊占比降至20%以下），重点收治诊断不明确、基层无法处置的急危重症患者（如急性心梗、脑卒中急性期）及需要多学科联合诊疗的复杂病例。建立“专科门诊-专家门诊-特需门诊”分层服务机制，优先保障疑难重症患者就诊需求。

2.二级医院功能强化：重点发展急诊急救、常见病多发病诊疗及术后康复服务，承接三级医院下转的稳定期患者（如术后2周内生命体征平稳的外科患者）和基层上转的亚急症患者（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）。2025年，二级医院住院患者中，来自基层转诊的比例需达35%以上，向基层下转的康复期患者比例需达40%以上。

3.基层医疗机构功能提升：全面落实家庭医生签约服务（2025年重点人群签约率达80%），以全科医学为基础，强化慢性病管理（高血压、糖尿病规范管理率≥85%）、康复护理（术后3个月内居家康复指导覆盖率≥90%）、健康宣教（居民健康知识知晓率≥80%）等核心功能。严格执行首诊负责制，对超出服务能力的患者（如突发胸痛、意识障碍），需在30分钟内完成上转评估与转诊申请。

（二）细化转诊标准，规范双向转诊流程

1.上转标准与流程

上转病例需符合以下任一条件：①基层无法明确诊断的疾病（如不明原因发热超过3天）；②基层缺乏救治条件的急危重症（如急性心力衰竭、消化道大出血）；③需要专科干预的复杂病例（如III度房室传导阻滞需安装起搏器）；④基层治疗效果不佳的慢性病（如血糖持续高于13.9mmol/L伴酮症倾向的糖尿病患者）。

流程规范：基层医生通过区域医疗信息平台提交转诊申请（需附病史、检查报告、初步诊断）→上级医院1小时内完成审核→审核通过后，基层协助患者预约挂号（优先安排3个工作日内就诊）→患者就诊时，上级医院调阅基层电子病历并确认转诊信息→诊疗结束后，上级医院24小时内将诊断结果、治疗方案反馈至基层。

2.下转标准与流程

下转病例需符合以下任一条件：①急性病经治疗后生命体征平稳（如急性胰腺炎恢复期）；②手术后需长期康复（如髋关节置换术后4周）；③慢性病进入稳定期（如哮喘控制3个月以上）；④需长期居家护理（如晚期肿瘤疼痛控制期）。

流程规范：上级医院主管医生评估符合下转条件→通过信息平台向患者签约家庭医生发送转诊通知（附住院小结、后续治疗方案、随访计划）→家庭医生24小时内确认接收→上级医院与基层共同制定过渡期照护方案（如药物调整、康复训练计划）→患者返回基层后，家庭医生72小时内完成首次随访（上门或电话），并将随访结果反馈上级医院。

3.特殊人群转诊保障

对老年人（≥65岁）、残疾人、失能半失能患者，开通“绿色通道”：基层或上级医院安排专人协助完成转诊手续（包括预约、陪同检查）；对行动不便者，协调社区卫生服务中心提供转诊车辆（或与第三方正规转运机构合作，费用按标准报销）；对精神障碍患者，需由经培训的医护人员全程陪同，确保转诊安全。

（三）强化资源下沉，提升基层服务能力

1.医疗技术下沉

建立“三级医院-二级医院-基层机构”联动帮扶机制：三级医院每个科室至少与1家基层机构建立对口支援关系（2025年覆盖所有社区卫生服务中心），每周安排副主任医师以上专家到基层坐诊（不少于4个工作日/月）、带教查房（不少于2次/月）；二级医院组建“基层能力提升团队”，每季度对基层开展急诊急救、慢性病管理等专项培训（每次不少于8课时），全年培训基层医务人员不少于2000人次。

推进检查检验结果互认：制定区域内互认项目清单（2025年覆盖80%以上常规检查项目），基层机构检查结果经上级医院审核后可直接用于诊断（如血常规、心电图、普通X线片）；三级医院对基层送检的病理、影像等复杂检查，需