肝病与妊娠临床实践指南2026.docxVIP

肝病与妊娠临床实践指南2026

妊娠期肝脏疾病分为妊娠特发性肝病和妊娠合并急慢性肝病两大类，前者累及3%的孕妇，后者在育龄女性中的发病率呈上升趋势。此类疾病均可能导致母婴不良结局，优化管理的核心在于孕前咨询、疾病稳定期监测及孕期产后规范化治疗。临床评估需综合考量妊娠期生理激素变化对症状的影响，以及实验室检查正常值调整和检查安全性问题。多学科团队协作（含产科、肝病科、麻醉科、儿科及ICU医生）、规范检查筛查及合理用药，是改善预后的关键。

PART01

妊娠特发性肝病

01妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）

1.诊断标准

?核心表现：妊娠期瘙痒（手掌和足底为典型部位），可泛发全身，多在孕晚期出现。

?生化指标：非空腹血清胆汁酸≥19μmol/L，常伴肝酶升高，偶见轻度高胆红素血症。

?排除其他导致肝功能异常或瘙痒的病因，产后3个月内症状及肝功能恢复正常可回顾性确诊。

?危险因素：高BMI、ICP家族史或个人史、既往肝胆疾病、多胎妊娠、妊娠期糖尿病、辅助生殖技术等。

2.临床管理

?药物治疗：熊去氧胆酸（UDCA）为首选药物，可改善瘙痒及生化指标，降低早产和死胎风险；利福平为强效止痒药，可辅助改善症状及胆汁酸水平；S-腺苷蛋氨酸、考来烯胺等不推荐作为常规治疗。

?监测方案：确诊后自孕32周起，至少每周检测1次非空腹血清胆汁酸，识别≥40μmol/L的高危人群。

?分娩时机：血清胆汁酸≥100μmol/L者，孕35~36周择期终止妊娠；≥40μmol/L者需密切监测，必要时提前分娩；无法检测胆汁酸时，若肝功能明显异常且凝血功能正常，考虑孕37周前终止妊娠。

3.实用建议

?无胆汁酸检测条件时，肝转氨酶、胆红素升高可提示病情严重程度，但对不良结局预测价值有限。

?即使无胆汁酸检测结果，亦可考虑UDCA治疗以降低早产风险及瘙痒严重程度。

02妊娠期急性脂肪肝（AFLP）

1.诊断标准

?流行病学：罕见病，发生率约1/10000，多在孕35~36周发病，部分可出现于产后早期。

?临床症状：非特异性表现，包括恶心、呕吐、食欲减退、乏力、腹痛、腹胀，严重者出现黄疸、肝性脑病、多尿多饮、酸中毒等肝衰竭体征。

?实验室及影像学：需检测胆红素、尿酸、肝转氨酶、血糖、凝血功能等指标，超声提示肝脏回声增强；Swansea标准具有高阳性预测价值，满足6项及以上即可确诊，几乎无需肝活检。

?危险因素：低BMI、多胎妊娠、低龄或高龄产妇、子痫前期、胎儿生长受限、男胎。

2.临床管理

?紧急处理：确诊后需立即纠正凝血功能障碍和代谢紊乱，病情稳定后尽快终止妊娠，分娩方式根据临床情况决定。

?支持治疗：肝功能衰竭者需给予支持性治疗，必要时使用N-乙酰半胱氨酸、血浆置换或肝移植；多数患者需转入ICU，建议尽早转诊至三级医疗中心。

?多学科协作：需联合肝病专家、产科麻醉医师、新生儿科医师等团队，围产期出血管理参考FIGO产后出血处理建议。

?新生儿评估：子代需在婴幼儿期接受短链、中链或长链脂肪酸氧化障碍相关代谢评估。

3.临床指南

?转入ICU指征：血清乳酸2.8mg/dL、MELD评分≥30分，或符合7项以上Swansea标准。

?复发管理：复发率约10%，再次妊娠需按AFLP及子痫前期高危妊娠管理。

PART02

妊娠合并肝脏疾病

01病毒性肝炎

1.甲型肝炎病毒（HAV）

?传播途径：粪-口途径传播，母婴传播罕见。

?诊断与管理：通过HAVIgG/IgM血清学检测确诊，ALT、AST及胆红素升高常见，以支持治疗为主。

?预防：高风险孕妇（前往流行地区、HIV感染者、慢性肝病患者等）推荐接种甲肝疫苗，疫苗及暴露后免疫球蛋白在妊娠期可安全使用。

2.乙型肝炎病毒（HBV）

?传播途径：血液、性接触及垂直传播，全球约9700万人感染，非洲和西太平洋地区流行率最高。

?筛查与预防：所有孕妇需行HBsAg筛查，HBsAg阴性高风险者接种乙肝疫苗；新生儿出生后24小时内接种乙肝免疫球蛋白（HBIG）及乙肝疫苗全程接种。

?抗病毒治疗：HBVDNA≥2×10?IU/mL或HBeAg阳性者，自孕24~28周至产后12周使用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF），降低母婴传播风险；慢性HBV合并肝纤维化/肝硬化者需持续治疗。

?分娩与喂养：无阴道分娩及母乳喂养禁忌，TDF治疗期间可正常母乳喂养。

3.丙型肝炎病毒（HCV）

?传播途径：血液、性接触及垂直传播，妊娠期感染率0.24%~7%。

?诊断与管理：产前常规检测HCV抗体，阳性者进一步检测HCVRNA确认活动性感染；孕前确诊者建议抗病毒治疗清除病毒，消除母婴传播风险。

?母婴传播：单纯HCV感染母婴传播风险5%~6%，合并HIV感染时风险升高；不推荐常规剖宫产，需个体化评估分娩方式；可正常母乳喂养。

4.丁