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新生儿氟化物中毒个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿张某，男性，胎龄38周+5天，自然分娩，出生体重3.2kg，出生时间为2025年X月X日。母亲李某，28岁，孕期无高血压、糖尿病等基础疾病，但因龋齿问题长期使用含氟牙膏（每日3次，每次用量约1g），并自行口服含氟补充剂（每日0.5mg，持续至孕晚期），孕36周后因家中自来水维修，长期饮用当地深井水（入院后检测该井水氟含量1.2mg/L，超出《生活饮用水卫生标准》中氟含量≤1.0mg/L的规定）。患儿出生后48小时因“呕吐3次、拒奶12小时、精神萎靡6小时”由家属送至我院新生儿科就诊，门诊以“疑似氟化物中毒”收入院。

（二）入院原因与病史采集

入院原因：患儿出生后24小时开始母乳喂养，出生后36小时首次出现呕吐，呕吐物为奶汁，量约5ml，无咖啡样物及胆汁样物；随后12小时内又呕吐2次，总量约15ml，同时拒绝吸吮母乳，哭声逐渐减弱；近6小时患儿精神萎靡，嗜睡，家属发现患儿尿量减少（6小时内未更换湿尿布），遂紧急就医。

病史采集：母亲孕期定期产检，无异常；患儿出生时Apgar评分1分钟9分（呼吸扣1分）、5分钟10分，无窒息史；出生后未使用任何药物，未接触其他特殊物质；家族中无遗传代谢性疾病史，无类似中毒病史。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温36.8℃，心率132次/分，呼吸38次/分，血压65/40mmHg，血氧饱和度95%（空气环境下）。

一般状况：神志嗜睡，反应差，哭声微弱且短暂，刺激后仅能轻微肢体活动；皮肤稍干燥，弹性欠佳（按压腹部皮肤后3秒恢复），前囟稍凹陷（大小约1.5cm×1.5cm），眼窝无明显凹陷，口唇黏膜稍干，无发绀。

神经系统：四肢肌张力稍低，吸吮反射、拥抱反射均减弱（吸吮反射：刺激口唇仅能轻微张口，无主动吸吮动作；拥抱反射：突然刺激后肢体伸展不充分，回收缓慢），无抽搐、角弓反张等症状。

消化系统：腹软，无腹胀，肝肋下1.5cm（正常新生儿肝肋下不超过2cm，属轻度增大），脾未触及；肠鸣音稍弱（每分钟3次，正常新生儿每分钟4-6次）；呕吐物为乳白色奶汁，无异味，入院前12小时内无排便。

呼吸系统：呼吸节律平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；无呼吸急促、三凹征等表现。

循环系统：心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；毛细血管充盈时间约2秒（正常≤3秒）。

（四）辅助检查

实验室检查：

血氟浓度：0.12mmol/L（新生儿正常参考值0.01-0.03mmol/L），明显升高；

血常规：白细胞计数10.5×10?/L（参考值6-20×10?/L），中性粒细胞比例55%（参考值40%-60%），淋巴细胞比例40%（参考值30%-50%），血红蛋白165g/L（参考值140-220g/L），血小板计数250×10?/L（参考值100-300×10?/L），无感染及贫血征象；

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）80U/L（参考值10-40U/L），谷草转氨酶（AST）75U/L（参考值15-45U/L），总胆红素105μmol/L（新生儿生理性黄疸范围，无异常），血肌酐（Cr）60μmol/L（参考值27-53μmol/L），尿素氮（BUN）3.5mmol/L（参考值1.8-6.5mmol/L），提示轻度肝肾功能损伤；

电解质：血钙1.7mmol/L（参考值2.0-2.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值130-145mmol/L），血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.0mmol/L），仅血钙降低；

尿常规：尿氟0.08mmol/L（参考值0.01-0.02mmol/L），尿蛋白（±），尿胆红素（-），尿比重1.020（参考值1.002-1.030），无明显尿崩或肾功能衰竭表现。

影像学检查：

腹部B超：肝脏大小约7.5cm×3.5cm（新生儿正常肝脏长度约6-7cm，属轻度增大），胆囊、胰腺、双肾形态及回声正常，无腹水；

头颅CT：脑实质密度均匀，脑沟、脑回清晰，未见出血、水肿及占位性病变，排除颅内损伤；

胸片：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，无肺部感染或肺水肿征象。

二、护理问题与诊断

根据患儿的案例背景、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）体液不足

相关因素：新生儿呕吐导致液体丢失，拒奶导致液体摄入不足。

临床表现依据：患儿前囟稍凹陷，皮肤干燥、弹性欠佳，口唇黏膜干，入院前6小时无尿，符合轻度脱水表现；血钠、血钾正常，无高渗或